Ar vīziju par aknu transplantāciju

Paula Stradiņa klīniskās universitātes slimnīcas ķirurga JĀŅA VILMAŅA sirdslieta ir aknu ķirurģija. Pateicoties ārsta entuziasmam, 2011. gada sākumā speciālistu komanda veica pirmo un līdz šim vienīgo aknu transplantācijas operāciju Latvijā. Iespējams, drīzumā varēsim sagaidīt šīs iniciatīvas atdzimšanu, tādēļ sarunājāmies gan par aknu transplantāciju, gan citām aktualitātēm ķirurģijā. Taču iesākumā – par to, kā ārsta ceļš aizvijies līdz šai specialitātei.

Mans ceļš līdz ķirurga specialitātei sākās diezgan sen – aptuveni pirms 25 gadiem, kad vēl bija padomju laiks un profesiju izvēle nebija diez ko liela. Tolaik man bija skaidrs, ka es nevēlos būt ne inženieris, ne celtnieks un arī ne ekonomists, jo šajās jomās strādāja vecāki. Ņemot vērā, ka neviens no tuviem radiem nebija mediķis, man šķita diezgan aizraujoša šī profesija – tas bija kaut kas citādāks, salīdzinot ar to, ko es redzēju sev apkārt ikdienā.

Izlēmu, ka būšu tieši ķirurgs, jo domāju, ka parastais ārsts (lai arī diagnosticē slimības, ārstē ar tabletēm, labu vārdu, iejūtību) sava darba rezultātu tik drīz neredz, turpretim ķirurgs atnāk, veic operāciju un daudzos gadījumos ātri panāk ievērojamu uzlabojumu. Jāsaka, ka izvēlē neesmu vīlies, jo ķirurģijā patiešām tā notiek, ka, veicot operāciju pacientam, kurš ir ļoti smagā stāvoklī, var panākt ātru atveseļošanos.

Protams, gadu gaitā esmu sapratis, ka arī internā medicīna un citas medicīnas jomas ir ļoti svarīgas – it sevišķi mūsdienās, kad ir pieejami medikamenti un dažādas smalkas instrumentālas manipulācijas, ko veic invazīvie kardiologi un radiologi. Arī ar šīm metodēm var panākt ļoti labus rezultātus bez lielas iejaukšanās, kā tas bieži notiek ķirurģijā.

Jāatzīst, ka ceļš līdz specialitātei nebija vienkāršs. Lai kļūtu par ārstu, tolaik tika ņemtas vērā dažādas īpatnības, piemēram, stāžs medicīnā, tāpēc praktiski visu vidusskolas laiku nostrādāju par sanitāru 4. Rīgas slimnīcā (tā pēcāk pārtapa par Sarkanā Krusta slimnīcu, bet tobrīd, kad beidzu medicīnas studijas, slimnīca tika likvidēta). Pateicoties stāžam, arī ar ne gluži ideālām atzīmēm bija vieglāk izturēt konkursu, un tiku uzņemts toreizējā Rīgas Medicīnas institūtā, kurš, kamēr mācījos, vairākas reizes nomainīja nosaukumu, līdz kļuva par Rīgas Stradiņa universitāti. Paralēli mācībām naktīs strādāju par medbrāli – gan lai mazliet nopelnītu, gan gūtu pieredzi.

Pēc sešiem studiju gadiem sekoja piecu gadu rezidentūra ķirurģijā, un pirmajā tās gadā – 1995. gada rudenī – nonācu Stradiņa slimnīcā, kur esmu joprojām un kura man kā ārstam ir vienīgā darbavieta.

Dežūras un akūtie pacienti – tonusam

Mūsu slimnīcā ir liels skaits pacientu, kuriem vajadzīga akūta ķirurģiska palīdzība. Katru dienu šādus pacientus arī operējam, un tie paņem gan personāla kapacitāti, gan gultasvietas, līdz ar to ir sarežģītāk plānot plānveida ķirurģijas darbu. Ņemot vērā, ka akūtie pacienti veido 50–60% no visiem ķirurģiskajiem pacientiem un bieži vien pie mums nonāk ar komplicētām slimībām (līdz ar to ārstējas ilgi), tie prasa arī lielus finansiālus līdzekļus, tādēļ mums ir diezgan grūti augstā līmenī attīstīt plānveida ķirurģijā. Bet, protams, šāda pacientu plūsma ir saprotama, jo Rīgā ir tikai divas universitātes slimnīcas, kas uzņem akūtos ķirurģiskos pacientus visu diennakti.

Par laimi, mums ir rezidenti, kuri patiešām grib strādāt, un, pateicoties viņiem, varam nodrošināt akūto palīdzību, citādi būtu grūti nosegt dežūru grafiku.

Arī pats dežurēju. Lai arī tas ir grūti un izsmeļ spēkus, tajā pašā laikā varu iegūt gan papildu iemaņas diagnostikā un redzēt interesantus gadījumus, gan saglabāt savas ķirurga iemaņas, kas ir diezgan būtiski. Turklāt tas man ir liels ieguvums arī administratīvajā darbā (pusotru gadu strādāju par slimnīcas galvenā ārsta vietnieku ķirurģijas jautājumos), jo redzu reālo situāciju, zinu darbinieku vajadzības un arī tos trūkumus, kas mums ir.

Starp citu, mūsu slimnīcas liels pozitīvs faktors ir tas, ka pievēršam uzmanību, lai tie ķirurgi, kas ir nodežurējuši 24 stundas, pēc tam varētu atpūsties. Protams, mēs nevaram nevienu aizdzīt mājās, un ārsts pēc dežūras drīkst darīt papīru darbus un aprūpēt savus pacientus, taču viņš šajā dienā neoperē plānveida pacientus un neturpina operēt tos, kas palikuši no dežūras. Pēc 24 stundu darba cietēji ir abi – pacients, jo palielinās risks, ka ķirurgs pārslodzes dēļ varētu izdarīt ko kļūdainu savā darbā, un ārsts kaitē savai veselībai slodzes un stresa dēļ.

Sirdslieta – aknu ķirurģija

Par sev tuvāko ķirurģijas jomu uzskatu aknu ķirurģiju – tajā esmu visvairāk investējis, mācījies un stažējies, kā arī mans promocijas darbs (kura tapšana ir mazliet iestigusi) ir tieši par aknu tēmu.

Pēc Latvijas Ķirurgu asociācijas datiem, Latvijā gadā tiek veiktas nedaudz vairāk par 200 aknu operācijām un invazīvām manipulācijām. Zinot, ka to skaitā ir arī punkcijas un biopsijas, ko veic radiologi, iznāk, ka reāli nopietnas aknu operācijas ir 100–120. Diemžēl, ņemot vērā, ka aknu veidojumiem ir diezgan grūta diagnostika, daļa no tiem tiek diagnosticēti vēlīni – tad, kad ķirurģiski vairs palīdzēt nevar vai arī pacienta vispārējais stāvoklis ir tik smags, ka viņu nevaram operēt.

Visbiežāk – onkoloģiski pacienti, retāk – parazīti aknās

Visvairāk veiktās aknu operācijas ir kolorektālā audzēja metastāžu dēļ. Latvijā šādu pacientu ir diezgan daudz – ik gadu tiek izoperēti aptuveni 850, bet 10% (pēc dažām publikācijām – pat līdz 30%) no tiem noteikti ir metastāzes aknās (tātad potenciāli vismaz 100 pacientiem).

Dažkārt gadās, ka vispirms tiek atrastas metastāzes aknās, bet tikai pēc tam primārais audzējs, bet parasti metastāzes aknās diagnosticē, pacientu rūpīgi izmeklējot pirms operācijas vai regulārajās pārbaudēs pēc operācijas.

Jāatceras, ka metastāzes var attīstīties arī vēlīni pēc audzēja operācijas, taču tās (līdzīgi kā jebkurš aknu veidojums) kļūst simptomātiskas tikai tad, kad ir izaugušas jau lielā apjomā un rada nopietnus aknu funkciju traucējumus. Šī ir problēma, kuras dēļ nespējam palīdzēt tik daudziem pacientiem, cik gribētu, un ļoti liela nozīme ir regulārām pārbaudēm, kuras ļauj laikus diagnosticēt aknu metastāzes.

Krietni retāk par onkoloģiskām problēmām operējam arī citus veidojumus aknās, piemēram, ehinokokus (gadā izoperējam aptuveni 3–5 šādus pacientus). Tieši sagadījās, ka pagājušajā mēnesī mēs izoperējām nelielu ehinokoku jaunai sievietei, bet tajā pašā laikā kolēģi Austrumu slimnīcā – daudz nopietnāku gadījumu vīrietim gados. Man ir arī daži pacienti, kuri ar šo problēmu ārstējas ilgstoši, ir operēti vairākas reizes, bet diemžēl parazīts ir izplatījies tiktāl, ka ieaudzis gan asinsvados, gan žultsvados, un šādās situācijās ir apšaubāma pat tik radikālas metodes kā aknu transplantācijas efektivitāte. Šie pacienti parasti līdz mūža beigām saņem medikamentozu terapiju, kas ierobežo parazīta aktivitāti un nodrošina apmierinošu dzīves kvalitāti.

Jāpiebilst, ka ir pacienti, kuri pie mums nonāk tad, kad ar šo parazītu ir nodzīvojuši ilgstoši, par ko liecina aknu bojājuma izmēri, kā arī tas, ka pacients ir bijis vesels un šī iemesla dēļ nav papildus izmeklēts. Diagnosticēts tas tiek vai nu relatīvi agrīni kā nejauša atrade, vai tad, kad tas ir izplatījies plaši un parādās simptomātika. 

Vai atdzīvināsim aknu transplantāciju Latvijā

Pie mums veiktajai aknu transplantācijai biju ne vien koordinators, bet arī piedalījos šī pacienta operācijā un turpmākā ārstēšanā. Joprojām pacients šad tad man piezvana, lai apjautātos par kādu veselības problēmu, bet pamatā viņu konsultē gastroenterologi un hepatologi.

Pārējie mūsu pacienti, kam bijusi nepieciešama aknu transplantācija, ir operēti ārvalstīs: Baltkrievijā, Igaunijā un Lielbritānijā, arī Norvēģijā (daļa no šiem cilvēkiem ir pārtapuši par attiecīgo valstu pilsoņiem, lai operācija būtu bezmaksas).

Protams, ja plānojam pacientu virzīt transplantācijai ārzemēs, ir divas galvenās problēmas: finansējums un donora orgāns. Finansējumu ir ļoti grūti savākt īsā laika periodā, tāpēc bieži vien operācija tiek veikta nedaudz novēloti. Vēl arī jāpiemin, ka procesu novēlo pacienta sagatavošana un nokļūšana līdz attiecīgai valstij, īpaši tad, ja nepieciešama vīza. Savukārt par orgāniem runājot, Baltkrievijā, piemēram, ir kvotas, kas nosaka, cik orgānu drīkst pārstādīt vietējiem un cik ārzemniekiem (šīs kvotas diezgan ātri izsmeļ japāņi un ķīnieši, kam naudas netrūkst).

Mans lielākais mērķis ir ieviest aknu transplantāciju Latvijā, turpinot iesākto. Ceru, kas tas notiks tuvākā gada laikā, lai gan šāda cerība un signāli no Veselības ministrijas bija jau pagājušajā gadā. Diemžēl mēs dzīvojam tik nežēlīgā laikā, kurā visi vēlas izdzīvot, tāpēc daļa no mūsu komandas, kas ir apmeklējuši specializētas apmācības, ir devušies strādāt uz Ameriku un citām valstīm. Tā mēs pamazām zaudējam savus potenciālos speciālistus tukšu solījumu dēļ – ārsts brauc uz ārzemēm, mācās, zaudējot savu laiku un esot prom no ģimenes, taču atgriežoties joprojām gaida vienīgi solījumi, ka finansējums tiks rasts. Pašlaik budžetā ir ļoti grūti kādam atņemt, lai iedotu citam, turklāt ir aktuāla diskusija par to, vai Latvijai to vispār vajag, jo mums potenciāli varētu būt maz šādu operāciju, tāpēc varbūt labāk Latvijas pacientus atdot lietuviešiem un igauņiem. Tomēr uzskatu, ka labāk to darīt šeit (it īpaši, ja cilvēks ir gatavs maksāt – tad vismaz finansējums neaizies prom no valsts). Savukārt, runājot par operāciju apjomu, esmu izpētījis, ka Eiropā ik gadu tiek veikts vairāk nekā 7000 aknu transplantāciju un apmēram tikpat arī Amerikā. Amerikā ir atsevišķi štati, kuros veic 10–20 šādas operācijas, kas ir analogi aplēsēm par Latviju. Ja to dara amerikāņi, kuri ļoti skaita naudu, uzskatu, tad tas jādara arī mums. Turklāt mūsu liels pluss ir Latvijas Transplantācijas centrs, kas spēj nodrošināt visu orgānu donēšanu (aptuveni 35 donori gadā).

Īpaši vēlos uzsvērt to, ka Paula Stradiņa klīniskajā universitātes slimnīcā vienkopus ir visi nepieciešamie speciālisti aknu slimību pacientu aprūpē – gan ķirurgi, radiologi, gan gastroenterologi, hepatologi un onkologi, kas var nodrošināt visu, sākot no diagnostikas un beidzot ar ārstēšanu un pacientu ilgtermiņa novērošanu. Slimnīcā ir aknu un žultsceļu patoloģiju nodaļa (44. nodaļa), kurā lielākoties šie pacienti tiek multidisciplināri ārstēti. Ik mēnesi kopā ar aknu slimību speciālistiem (tostarp profesoru Aldi Puķīti, hepatologu Paulu Aldiņu, ķirurgu Artūru Ozoliņu) sanākam kopā aknu slimnieku konsilijā, kurā izvērtējam indikācijas aknu transplantācijai. Patlaban rindā uz aknu transplantāciju ir aptuveni 30 pacienti. Pacientu vidū ir gan tādi, kam jauns orgāns nepieciešams neatliekami, gan tādi, kas ir vairāk vai mazāk stabili, taču arī viņiem jebkurā brīdī slimība var pasliktināties tik krasi, ka operācija būs nepieciešama 3–4 dienu laikā.

Nav noslēpums, ka daži pacientu savu rindu nav sagaidījuši.

Transplantācijas smalkumi

Lai gan varētu domāt, ka aknu transplantācija ne ar ko daudz neatšķiras no ikdienišķas aknu operācijas, tā nav. Parasti slimnieki, kam nepieciešama transplantācija, ir diezgan smagā stāvoklī – viņiem ir aknu ciroze ar tās sekām: ascītu, portāla hipertensiju, iniciālu aknu mazspēju. Tā kā akna atbild arī par koagulāciju, ir ļoti augsts asiņošanas risks.

Transplantācijas operācijā ir jāveido asinsvadu anastomozes, kas ir diezgan sarežģīti un ko ikdienas operācijās nedarām, tāpēc mums ir sadarbība ar Stradiņa slimnīcas asinsvadu ķirurgiem, kas vienmēr ir gatavi palīdzēt. Ir arī iespēja pieaicināt Lietuvas kolēģus, kuriem ir liela pieredze aknu transplantācijā.

Protams, vairāki etapi ir līdzīgi visām aknu operācijām, līdz ar to, veicot aknu operācijas, mēs varam krāt iemaņas, kuras nepieciešamas aknu transplantācijas operācijām.

Kopš 2011. gada, kad veicām pirmo transplantāciju, mūsu pieredze un iemaņas ir ievērojami augušas, jo šajā laikā ir veiktas vairāk nekā 150 dažāda apjoma aknu operācijas. Ir bijušas arī komplikācijas, līdz ar to esam gatavi tikt galā ar iespējamiem sarežģījumiem.

Orgānu apmaiņas iespējas

Aktuāls jautājums ir orgānu apmaiņa starp Eiropas valstīm, kuras pamatā ir situācijas, kad visi donora orgāni nav izmantojami attiecīgās valsts recipientiem. Šādos gadījumos orgānus var sūtīt citu valstu transplantologiem, kuriem šie orgāni ir nepieciešami. Latvijas transplantologi ir devuši orgānus Lietuvas, Igaunijas, Vācijas kolēģiem, bet, lai to darītu regulāri, būtu jāiesaistās Eurotransplant vai Scanditransplant programmās, kas prasa papildu finansējumu, lai nodrošinātu ātru loģistiku. Turklāt jāatrisina juridiskie aspekti, jo orgānu tirdzniecība Eiropas Savienības valstīs ir krimināli sodāma.

Tāpēc arī aknu transplantācija, kā reāls maksas pakalpojums tiek piedāvāts tikai Baltkrievijā un Ķīnā, jo visās pārējās valstīs ir stingri ierobežojoši juridiskie faktori. Piemēram, ja mēs aizsūtītu Latvijas pacientu uz Vāciju, cilvēku tiesību pārstāvji uzreiz būtu neizpratnē, kāpēc tiem 300 vai 400 vāciešiem, kas stāv rindā, aiziet priekšā ārzemnieks (īpaši, ja donors ir no Vācijas). 

Lai nodarbotos ar orgānu apmaiņu, būtu jābūt labi attīstītai loģistikai, jo donora orgāns ir jānogādā pie saņēmēja iespējami ātri. Aknu, piemēram, vajadzētu pārstādīt 16 stundu laikā, kopš tā ir izņemta no donora, un tas nav īpaši daudz, līdz ar to mēs orgānu nevaram aizvest uz Ameriku un cerēt uz labu rezultātu.

Lai gan parasti viss notiek secīgi – līdzko tiek izņemta akna, orgāna saņēmējs jeb recipients tiek gatavots operācijai –, taču nekad nevar paredzēt, cik ilgu laiku aizņems slimās aknas izņemšana un donora orgāna ielikšana. Vairākumā gadījumu aknas izņemšana nav vienkārša un var aizņemt trīs (komplicētos gadījumos – pat piecas) stundas, bet vēl 2–3 nepieciešamas, lai iešūtu jauno aknu.

Protams, valstīs, kurās transplantācija ir kļuvusi par rutīnas operāciju, tas viss notiek daudz ātrāk. To arī redzējām Lisabonas Universitātes klīnikā, Portugālē, kur kopā ar ķirurgu Artūru Ozoliņu stažējāmies Aknu transplantācijas nodaļā pērnā gada rudenī. Ja aknu transplantāciju izdosies ieviest Latvijā, neapšaubāmi šī metode kļūs par jaunu medicīnas attīstības virzienu un ļaus glābt pacientus ar aknu mazspēju.

Rakstu lasiet arī „ārsts.lv” 2017. gada aprīļa numurā!

Portālā "ārsts.lv" publicēto rakstu pārpublicēšana iespējama tikai tādā gadījumā, ja ir norādīts raksta avots!