Ar rokas problēmām – pie rokas ķirurga!
Rita Turkina sarunā ar Latvijas Mikroķirurģijas centra vadītāju, mikroķirurgu, plastikas un rokas ķirurgu Mārtiņu Kapicki
Par vēršanos pie mikroķirurga parasti nākas aizdomāties pašās nepatīkamākajās dzīves situācijās, visbiežāk – ar norautu pirkstu, roku vai izrautu miesas gabalu no ķermeņa, kad nav ievēroti darba drošības noteikumi vai cilvēks bijis neuzmanīgs. Tomēr, atkāpjoties no sarunas par akūtu palīdzību (traumatisku amputāciju nervu un asinsvadu bojājumu gadījumā), ko Gaiļezera slimnīcā ārsti sniedz ik dienu 24 stundas diennaktī, šoreiz Latvijas Mikroķirurģijas centra vadītājs MĀRTIŅŠ KAPICKIS lasītājiem stāsta par mazāk zināmu, taču ne mazāk svarīgu mikroķirurģijas nozari – plānveida rokas ķirurģiju.
Rokas ķirurģija ir vesela nozare, kas veidojusies starp plastisko ķirurģiju un ortopēdiju. Var teikt, ka rokas ķirurģija ir plastiskās ķirurģijas un ortopēdijas “bērns”. Atšķirībā no ortopēdijas tā ietver audus saudzējošu metožu izmantošanu un operēšanu, izmantojot optisku palielinājumu. Tāpēc Mārtiņš Kapickis pauž pārliecību, ka rokas problēmas vajadzētu uzticēt operēt ķirurgam, kas specializējies rokas ķirurģijā.
“Arī traumatologs vai plastikas ķirurgs operē noteiktas rokas patoloģijas, jo tas ir iekļauts plastikas ķirurgu un traumatologu mācību ciklos, taču jebkura kompetence nav iegūstama dažu mēnešu ciklā, bet regulāri ārstējot noteiktas rokas patoloģijas, un tieši šo regularitāti apliecina rokas ķirurga-mikroķirurga sertifikāts. Jāpiebilst, ka rokas ķirurģijas apmācība ir iekļauta tikai plastikas ķirurgu un traumatologu ortopēdu mācību programmās un kā papildus specialitāte ar sertifikāciju – rokas ķirurgu apmācības programmā. Rokas ķirurgu priekšrocība ir tā, ka tieši viņi ir galapietura šādam pacientam un paši arī spēj risināt savas komplikācijas, ja tādas rodas.
Gluži kā sprādziens pēdējos gados
Pēdējo gadu laikā vērojams tāds kā sprādziens – ir aizvien vairāk pacientu, kam nepieciešama palīdzība karpālā kanāla sindroma dēļ, kas izpaužas ar notirpušiem pirkstiem, dedzināšanu, nakts sāpēm un vēlmi rokas pakratīt tā vietā, lai turētu mierā. Karpālā kanāla sindroms veidojas, kad plaukstas locītavas pārslodzes dēļ tiek ilgstoši nospiests nervs plaukstas pamatnē, visbiežāk cilvēkiem, kas ilgstoši, nepareizi strādā ar datoru.
“Šī slimība ir daudz nopietnāka nekā gripa, jo atstāj ievērojamāku iespaidu uz valsts ekonomiku nekā gripas epidēmija. Karpālā kanāla sindroms skar aptuveni procentu sabiedrības, iekļaujot lielu darbspējīgo cilvēku skaitu.”
Pacienta ārstēšanu visdrīzāk sāks ģimenes ārsts, zinot pamatus neiroloģijā un veicot rentgenogrāfiju, ultrasonogrāfiju un elektromiogrāfiju, kas ir pamatizmeklējumi, pēc kuriem vadoties iespējams konstatēt, vai pacientam ir šī slimība. Nepienācīgi izmeklējot vai neesot kompetentam visā nervu pinumā, var gadīties kļūdaini noteikt diagnozi un izoperēt karpālo kanālu, lai arī īstenā problēma nav tajā, un galarezultātā, pacientam atnākot uz Mikroķirurģijas centru, ārsti konstatē problēmu – nospiestus nervus pleca daļā vai pat mugurkaula kakla daļā, kas izraisījusi pirkstu tirpšanu un sāpes plaukstā.
“Reizēm ar pamatizmeklējumiem ir diezgan sarežģīti karpālā kanāla sindromu atšķirt no augstāka līmeņa nervu bojājumiem, tāpēc mēs veicam diagnostiskās blokādes, karpālajā kanālā ievadot steroīdpreparātus. Ja pacientam divu nedēļu laikā kļūst vieglāk, mums ir vienkāršāk noteikt gan diagnozi, gan prognozi pēcoperācijas periodam. Starp citu, steroīdu injekcijas veiksmīgi palīdz pat smagos karpālā kanāla sindroma gadījumos, lai līdz operācijai samazinātu iekaisumu, gan arī novērstu pēcoperācijas tūskas veidošanos, ko agrāk sauca par Zudeka sindromu.”
M. Kapickis skaidro, ka pēc operācijas nepatīkamās sajūtas pirkstos izzūdot, taču jārēķinās, ka tas nenotiek uzreiz, turklāt nereti rodas cita veida diskomforts. “Tai daļai pacientu, kuri vēršanos pie ārsta novilcinājuši līdz pēdējam, var būt radies nervu šķiedru bojājums, kā dēļ ne visas šķiedras nervu kūlītī spēj vadīt impulsus, tālab pēc operācijas jāpaiet kādam laikam, kamēr nervs atjaunojas (atjaunojas apmēram milimetrsu dienā) un atgriežas jutība pirkstos, kam var sekot sāpes, kuru pirms tam nebija. Var būt tā, ka naktī pirksti vairs netirpst, bet sāp īkšķa pamatne un plaukstas locītava. Tam ir gluži vienkāršs skaidrojums – tās struktūras, kas agrāk bija zaudējušas inervāciju, tagad atjaunojas, un pirmās sajūtas, kas parādās, diemžēl ir sāpes un tikai vēlāk normāla taustes sajūta. Sāpes, īpaši gados vecākām kundzēm, var radīt parādījusies artrīta simptomātika pirmā pirksta pamatē vai starpfalangu locītavās izveidojušās artrozes.”
Locītavu deformācijas
Artrītu jeb locītavu iekaisuma dēļ radušās plaukstas un pirkstu locītavu deformācijas var būtiski ierobežot kustības un veicamās darbības, kā arī izraisīt sāpes, kas laika gaitā kļūst arvien grūtāk remdējamas.
Rokas ķirurga spēkos ir atvieglot osteoartrīta radītos simptomus ar nelielām steroīdu injekcijām un nopietnākos gadījumos operējot. Savukārt reimatoīdā artrīta pacientiem iespējams lietot reimatologu nozīmēto biomodulējošo terapiju, kura bieži vien neļauj slimībai attīstīties tik tālu, ka nepieciešama operācija.
“Artrozes ir nozīmīga problēma gados vecākiem cilvēkiem, bet interesanti ir tas, ka pirmā pirksta pamatnes artroze raksturīga tikai Rietumu sievietēm. Austrumu sievietēm, piemēram, ķīnietēm, šīs locītavas uzbūve ir nedaudz citāda un netiek noslogota, pat strādājot smagu darbu, viņām šīs problēmas nerodas. Latvijā gadās, ka sievietei, kas nestrādā ne uz pusi tik aktīvi kā ķīniete, vienalga veidojas artrozes. Diemžēl gēnus mainīt mēs nevaram, taču atsāpināt un palīdzēt, lai cilvēks var dzīvot pilnvērtīgi, gan varam,” stāsta M. Kapickis.
Ja pirksti mēdz sāpīgi ieklemmēties
Cilvēkiem, kas ilgstoši strādājuši smagu un vienmuļu darbu, raizes var sagādāt slimība, ko gudri sauc par stenozējošo ligamentītu. Pacienti šo kaiti drīzāk atpazīs, dzirdot jēdzienus šāvējpirksti vai ieklemmējušies pirksti, kam raksturīgas sāpes un kustīgs sabiezējums virs cīpslām pirkstu pamatnē, kura dēļ pirkstu saliekšana un atliekšana rada grūtības un spēcīgas sāpes – uz cīpslas ir izveidojies mezgls, kura dēļ pirksts nevis normāli lokās, bet lec ar klikšķi.
Ķirurgs skaidro, ka šī patoloģija parasti skar pacientus, kuriem diagnosticēts arī karpālā kanāla sindroms, un pacienti ir nesaprašanā, kāpēc viena slimība seko otrai. “Tas ir kā aisbergs ar diviem kalniem, no kuriem viens ir nocirsts, bet otrs redzams. Pamata problēma gan karpālā kanāla sindromam, gan šāvējpirkstiem ir tas, ka darba pārslodzes, nepareizas darba higiēnas vai sievietēm – hormonālu izmaiņu dēļ (ko izraisa menopauze vai vairogdziedzera problēmas) – sabiezinās cīpslas un to apvalki, taču kanāli, pa kuriem iet cīpsla, plašāki nekļūst – tātad cīpsla sabiezēšanās dēļ tiek iespīlēta – sākotnēji plaukstas pamata kanālā un vēlāk arī pašos pirkstos.”
Labā ziņa ir tā, ka pretēji karpālā kanāla sindromam, ko ar steroīdu injekcijām nav iespējams izārstēt, stenozējošā ligamentīta ārstēšanā steroīdu preparāti sniedz labus rezultātus, ļaujot iztikt bez operācijas. “Steroīdu preparātus pirkstos injicējam 400–500 pacientiem gadā, bet izoperēju tikai trīs,” rēķina ārsts, vienlaikus kliedējot bažas par steroīdu preparātu kaitīgumu. “Nereti pacienti ir sabaidīti ar šo preparātu lietošanas sekām, bet gribu uzsvērt, ka cilvēks saņem tā saukto depo preparātu, kas organismā praktiski neuzsūcas – darbojas vienīgi injekcijas vietā, asinsritē nokļūstot minimāli. Jutīgāki ir diabētiķi, jo jebkurš steroīdu preparāts stimulē glikozes veidošanos, paaugstinot cukura līmeni asinīs. Jāatzīst, ka nevienam no mūsu pacientiem pēc steroīdu injekciju veikšanas nav radušās vispārējas veselības izmaiņas, un arī zinātniskā literatūra par šādiem sarežģījumiem pēc dažām injekcijām neko nevēsta. Protams, ar medikamentiem jokot nedrīkst – to lietošanai ir noteiktas indikācijas –, bet, ja zāles lieto pareizi, rezultāts ir labs, galvenais – var sasniegt mērķi: uzlabot cilvēka darba spējas un dzīves kvalitāti, ļaujot ilgāk būt aktīvam. Baidīties no steroīdu injekcijām nezināšanas dēļ ir līdzīgi bailēm iet pa tumšu ielu, kaut gan neviens neuzbruks.”
Savilkumi nerodas profesijas dēļ
Ziemeļrietumos un Eiropas ziemeļos izplatīta ir par Dipijtrēna kontraktūru dēvēta slimība. Tautā to mēdz saukt par vikingu slimību, jo Skandināvijā salīdzinājumā ar Eiropas dienvidiem šīs slimības pacientu ir ļoti daudz, turklāt uzskata, ka tā nākusi no vikingiem.
“Šī ir iedzimta slimība, ko pārmanto ģenētiski,” uzsver ķirurgs. “Parasti, ja pacientam vaicāju, vai vecākiem un vecvecākiem ir bijis kas līdzīgs, cilvēki neatceras un domā, ka plauksta ir savilkta tāpēc, ka visu mūžu rokā turēta stūre, kalts vai āmurs... Tad aicinu pacientu parādīt otru roku, kurā bieži vien arī izdodas atrast mazus mezgliņus, kuri gan vēl nav progresējuši tik ļoti kā otrai rokai, tāpēc diskomfortu vēl nerada.”
Atšķirībā no citām roku skarošām problēmām šo slimību ārstēt bez ķirurģijas nav iespējams. Ar konservatīvām metodēm – injicējot nelielas steroīdu devas mezglos, tos mīkstinot un mazinot sāpes, – var vienīgi paildzināt laiku līdz operācijai.
M. Kapickis atklāj, ka ir kāda moderna metode – audus šķīdinoša enzīma ievadīšana slimības perēklī –, taču šis preparāts ir ārkārtīgi dārgs – tā cena ir aptuveni 2000 eiro, un valsts to nekompensē, tāpēc cilvēki to nevar atļauties. “Mierinājumam varu piebilst, ka šis preparāts lietojams ļoti retos gadījumos, bet pieļauju, ka, turpinot attīstīties zinātnei, pēc gadiem desmit vai divdesmit šī patoloģija vairs nebūs jāārstē ķirurgiem un cilvēks aktīvajā dzīvē spēs atgriezties bez operācijas.”
Attiecībā uz operācijas specifiku mikroķirurgs uzsver, ka šī bez izņēmumiem ir slimība, kuras ārstēšana jāuztic rokas ķirurgam. “Dipijtrēna slimības perēkļus veido rētaudi, kas radušies bez traumas, tātad tajos ir ievilkti apkārt esošie asinsvadi un nervi, ko nav iespējams kvalitatīvi izoperēt bez optiskā palielinājuma lietošanas. Lai gan mēs lietojam palielināmās ierīces, arī rokas ķirurgu darbā pastāv piecus procentus liels nervu bojājuma risks, taču nerva bojājumu pamanām uzreiz un to tūlīt atjaunojam, neradot funkcijas traucējumu ilgtermiņā. Ja tik smalkas lietas kāds mēģina operēt ar tehniku, kas vienīgā bija pieejama sešdesmitajos gados, – ar skalpeli un pinceti – tad gadās, ka bojāto nervu nepamana. Ar teikto nevis mēģinu aizstāvēt mikroķirurgu cunfti, bet gan iestājos par pacienta kvalitatīvu ārstēšanu.”
Kas tas par bumbuli uz rokas?
Tautā saukti par bumbuļiem, bet medicīniskāk dēvēti par ganglijiem jeb higromām – tās ir locītavu cistas jeb trūces, kas rodas locītavu tuvumā. Tā kā lielākoties šie veidojumi obligāti nav jāoperē, liela daļa vīriešu par tiem nesatraucas un pēc diagnostikas veikšanas, visbiežāk – sonogrāfijas, ar tiem turpina sadzīvot, savukārt jaunām sievietēm šis kosmētiskais defekts traucē. M. Kapickis turpina: “Tad ir jāsaprot, vai mainīt bumbuli pret rētu vai ne, jo pēc operācijas, lai kādu tehniku lietotu, rēta vienalga paliek. Diemžēl šai patoloģijai ir diezgan augsts – padsmit procentu – atkārtošanās risks, un nevis tāpēc, ka bumbulis nav labi izoperēts, bet tāpēc, ka locītavai ir vairākas vājās vietas un ganglijs var atkārtoti izspiesties citā vietā.”
Ja rēta šķiet neglīta
Bieži vien pie mikroķirurga vēršas pacienti ar neglītu rētu uz rokas, kas radusies pēc agrākas traumas. “Daudzi pacienti līdz galam neizprot, kāpēc vispār veidojas rētas un kāpēc vienā ķermeņa vietā ir rēta ir maz pamanāma, bet citā neglīta. Tad nākas stāstīt, ka viens un tas pats ķirurgs, veicot ar vienu un to pašu skalpeli viena veida griezienus simtiem dažādu pacientu, katrreiz atstāj citādāku rētu. Tātad problēma nav ķirurgā, skalpelī un diegā, bet gan pacienta fizioloģijā, kas ir atšķirīga. Tā kā pacientiem ir ļoti grūti pieņemt rētas, mēs lietojam īpašas ķirurģiskas pieejas, kā samazināt neglītas rētas rašanās iespējamību.
Piemēram, jo mazāk audus dedzina ar asinsvadu aizkausējamām iekārtām (koagulāciju) un grābj ar pinceti, jo ātrāk noņem šuves, jo mazāka ir radusies hematoma, jo mazāka iespēja, ka veidosies rēta, kura pacientam traucēs,” skaidro Mārtiņš Kapickis un piemin, ka visgrūtāk tikt galā ar pleca rajonā esošām rētām, jo tās mēdz recidivēt. Šādos gadījumos ķirurgi izmanto īpašu espanderu (silikona maisu, kas līdzinās krūšu implantiem un pakāpeniski tiek uzpildīts) ievietošanu zem ādas, lai iegūtu normālu ādu, ar ko nosegt neglīto rētu.
Kad jāpiesakās vizītei
“Ja pacientam ir pavīdējusi doma, ka viņam jākonsultējas ar ārstu, tas noteikti ir jāizdara kaut vai sirdsmiera dēļ, jo reāli ķirurga palīdzība pacientam vajadzīga tikai desmit procentos vizīšu. Pacienti ārstu bieži uzmeklē kā atbalsta personu – kā cilvēku, kas izskaidro, nomierina un iedrošina, ka nekas nopietns nav noticis, un paskaidro, kā ar to dzīvot tālāk,” uzsver Mikroķirurģijas centra vadītājs.
Pie rokas ķirurga noteikti vajadzētu doties tad, ja no rītiem pēc pamošanās pirkstos jūtams stīvums, regulāri nākas konstatēt, ka roka ir notirpusi, vai tirpšana traucē gulēt naktīs, un nereti papildus tai var parādīties skudriņas, jutības samazināšanās un dažādas citas traucējošas sajūtas rokās, ko pacients īsti neprot formulēt.
Otra būtiskākā situācija, kad jāatrādās ķirurgam, ir, ja uz rokām pamanīti izveidojušies jebkāda veida bumbuļi, jo vienīgi speciālists spēj izlemt, vai konkrētajā gadījumā iespējams ar veidojumu turpināt mierīgi dzīvot, iztiekot bez operācijas. Un, protams, roku vai pirkstu pakāpeniska deformācija, kas ierobežo veicamās darbības vai rada sāpes, ir pietiekami nopietns iemesls, lai pieteiktos vizītei pie rokas ķirurga.
“Varu pacientus nomierināt, ka pārsvarā gadījumu ķirurga apmeklējums nenozīmē, ka tūlīt būs nepieciešama operācija. Medicīnā notiek komandas darbs, kurā līdz ar mums darbojas neirologi un ergoterapeiti. Tātad ir vesela speciālistu grupa, kas nodrošina pilnvērtīgu pakalpojuma sniegšanu pacientam. Svarīgi, protams, lai, piemēram, ģimenes ārsts, neirologs un mēs patoloģiju atpazītu un novērtētu līdzīgi. Ja cilvēks sākotnēji būs vērsies pie mums, bet mēs, izvērtējot viņa problēmu, nolemsim, ka palīdzēt var neirologs vai cits speciālists, noteikti uzmeklēsim viņam nepieciešamo ārstu un, otrādi, – ja cilvēks vispirms būs aizgājis pie neirologa, tad neirologs attiecīgu indikāciju gadījumā atsūtīs pie mums.”
Atgriežoties pie minētā komandas darba, nedrīkst aizmirst par konservatīvas ārstēšanas iespējām un ergoterapeita atbalstu posmā, kamēr cilvēkam vēl nav nepieciešama operācija. Ergoterapeita kompetencē ir izvērtēt pacienta darba higiēnu un darba režīmu, kā arī iemācīt cilvēkam vingrinājumus, kas atlikušo mūžu palīdzēs atvieglot vai dažkārt pat ievērojami attālināt problēmu.Ergoterapeits ir ārsts, kurš ne tikai strādā ar pacientiem pirms un pēc operācijas, bet bieži ir kā psihoterapeits, kuram ar visdažādākajām metodēm jāiedrošina pacientu vingrot. Mūsu pieredze it tāda – ja pacients ir gatavs SEVĪ ieguldīt SAVU laiku un vingrot pēc ergoterapeita (nevis Youtube) plāna, tad pat ļoti smagas rokas patoloģijas var labi ārstēt pat bez ķirurģiskas iejaukšanās. Svarīgi ir būt gatavam pašam strādāt ar sevi, nevis gaidīt lai visu izdara citi.
Rakstu lasiet arī „Ārsts.lv” 2016. gada janvāra numurā!
Portālā "Ārsts.lv" publicēto rakstu pārpublicēšana iespējama tikai, saskaņojot ar portāla redakciju!
