Anna Dzerkale, Lauma Kalvāne: Klepus

Klepus ir viens no biežākajiem iemesliem, kāpēc pacienti vēršas pie ģimenes ārsta un citu specialitāšu ārstiem. Klepus ir iedzimts primitīvs reflekss (aizsargmehānisms) un darbojas kā organisma imūnsistēmas sastāvdaļa, lai pasargātu elpceļus no svešķermeņiem, kairinātājiem, sekrētiem. Klepus saistīts ar plašu klīnisko asociāciju un etioloģiju klāstu. Turklāt nav objektīvu instrumentu klepus mērīšanai vai klīniskai noteikšanai. Klepus vērtējums sākotnēji ir subjektīvs un ļoti mainīgs.

Klasifikācija

Visbiežāk klepu klasificē pēc tā ilguma – akūts, subakūts vai hronisks. Bērniem un pieaugušajiem klepus klasifikācijā vērojamas atšķirības ilgumā (1.tabula). Klepu var iedalīt arī pēc tā rakstura - kā sausu vai produktīvu (ar krēpām).

Klepus klasifikācija atkarībā no ilguma palīdz sašaurināt iespējamo cēloņu sarakstu, lai gan var būt arī vērojama to pārklāšanās. Biežāk runā par akūtu klepu, kas var būt kā simptoms saaukstēšanās vai sezonālas alerģijas, siena drudža gadījumā. Tad specifiska ārstēšana visbiežāk nav nepieciešama, taču, ja rodas citi simptomi, kā, piemēram, drudzis, sāpes krūtīs, elpas trūkums vai zaļas krēpas, vai krēpas ar asins stīdziņām – nepieciešama detalizēta izmeklēšana. Šādi simptomi var būt smagas gripas, pneimonijas, tuberkulozes vai citu elpceļu saslimšanu pazīmes.

Hronisks klepus ir plaši izplatīts, bet nepietiekami novērtēts stāvoklis. Tas var būtiski ietekmēt dzīves kvalitāti pacientam un veicināt diagnostisku dilemmu ārstiem.

Patofizioloģija

Klepus ir aizsargmehānisms, kas ar spēku izvada gaisu no plaušām, lai attīrītu no elpceļiem sekrētus, svešķermeņus un kairinātājus. Klepus var būt brīvprātīgs vai kā reflekss uz elpceļu kairinātājiem/trigeriem.

Klepus receptora stimulācija ierosina klepus refleksa loku. Klepus receptori atrodas gan elpceļos, gan ārpus tiem. Ekstrarespiratorie klepus receptori atrodami līdzāsesošajās struktūrās, piemēram, perikardā, barības vadā, diafragmā, kuņģī, dzirdes kanālā un bungplēvītē. Klepus receptorus iedala tajos, kas refleksa loku ierosina mehāniski vai stimulē ķīmiski.

Ķīmiskie klepus receptori atrodami elpceļos un ārpus tiem, un tos iedarbina dažādi stimuli, kas ietver kuņģa skābi, aukstumu, karstumu, kapsaicīnu/kapsaicīnam līdzīgus savienojumus un smaržas, iekaisuma mediatorus (bradikinīns, prostaglandīns E2).

Mehāniskie receptori, ko izraisa pieskaršanās vai pārvietošana, atrodas tikai balsenes un traheobronhiālajā kokā, tos visbiežāk stimulē dažādas ieelpotas/aspirētas daļiņas (piemēram, putekļi, cigarešu dūmi), palielināta krēpu veidošanās (mukociliārais klīrenss ir novājināts vai pārslogots, piemēram, ar lielām daļiņām).

Pēc stimulēšanas impulsi no klepus receptoriem caur nervus vagus aizceļo uz klepus centru galvas smadzenēs - medullā. Klepus centrs, kas arī tiek pakļauts kortikālai kontrolei, pēc tam caur frēnisko nervu, vagus nervu un mugurkaula motorneironiem rada efektīgus signālus attiecīgi diafragmai, balsenei, trahejai un bronhiem, kā arī izelpas muskuļiem un iegurņa sfinkteriem. Būtībā notiek strauja ieelpa → epiglotis un vokālo saišu aizvēršanās (kas plaušās iesprosto gaisu) → diafragmas, izelpas un vēdera muskuļu saraušanās → strauja intratorakālā spiediena paaugstināšanās →pēkšņa balss saišu atvēršanās → spēcīga gaisa izvadīšana no plaušām, lai aizsargātu plaušu gāzes apmaiņas funkciju.

Etioloģija

Klepu var izraisīt daudz uz dažādi iemesli, kas var būt saistīti gan ar elpceļu saslimšanām, gan ar citām. Akūtu klepu visbiežāk izraisa augšējo elpceļu infekcijas, hronisku saslimšanu paasinājumi, pneimonijas. Subakūts klepus bieži ir kā sekas pēc augšējo elpceļu infekcijām (postinfekciozs klepus), bet to var izraisīt arī garais klepus, augšējo elpceļu klepus sindroms. Pieaugušajiem biežākie hroniska klepus cēloņi ir GERS (gastroezofageālā refluksa slimība), augšējo elpceļu klepus sindroms, astma, neastmatisks eozinofīlais bronhīts, kā arī, to var izraisīt dažādu medikamentu lietošana (AKE inhibori, sitagliptīns un cits).

 Bērniem klepus etioloģija atšķiras no pieaugušo klepus etioloģijas, tāpēc ārstiem būtu jāievēro pediatrijai specifiskas klepus vadlīnijas. Piemēram, gastroezofageālā atviļņa un augšējo elpceļu klepus sindromu (agrāk sauktu par aizdegunes tecēšanu) uzskata par biežiem hroniska klepus cēloņiem pieaugušajiem, bet pretrunīgi vērtē kā biežu hroniska klepus cēloni bērniem. Kā viens no hroniska klepus iemesliem bērniem ir psihogēns klepus, kas ir kā izslēgšanas diagnoze, kad nav atrasti citi klepus iemesli. Biežākie klepus iemesli bērniem un pieaugušajiem uzskaitīti 2.tabulā.

Klepus sākotnējais novērtējums

Klepus ir simptoms nevis slimība, bieži tā cēlonis ir pašlimitējošs, īpaši akūta klepus gadījumā. Bet būtiski ir jau sākumā nekavējoties novērtēt un ārstēt dzīvībai bīstamus klepus cēloņus (piemēram, smags bronhiālās astmas uzliesmojums, pneimonija ar elpošanas mazspēju, smags akūts HOPS uzliesmojums, plaušu artēriju trombembolija (PATE), akūta sirds mazspēja, svešķermeņu aspirācija, pneimotorakss, akūts perikardīts, plaušu vēzis un cits).

Sākotnējā novērtējumā (detalizēta slimības vēsture un izmeklēšana) būtu jāidentificē visi sarkanā karoga simptomi (3.tabula), kas var liecināt par diagnozi, kam jāpievērš tūlītēja uzmanība.

Pastāv vispārēja vienošanās, ka sākotnēji pacientam ar subakūtu vai hronisku klepu jāatbilst sistemātiskai vai pakāpeniskai pieejai klepus novērtēšanā. Lai noskaidrotu klepus cēloni, pacientiem ar sarkanā karoga simptomiem noteikti jāveic izmeklējumi - krūškurvja rentgenogramma, laboratoriskā testēšana vai pat datortomogrāfija (CT). Ja ģimenes ārstam sākotnējos izmeklējumos neizdodas atklāt hroniska klepus pamatcēloni, lai nodrošinātu efektīvu diagnostiku un terapiju, var būt jāiesaista vairāki ārsti speciālisti (tostarp internists vai geriatrs, pediatrs, otorinolaringologs, pulmonologs, alergologs un/vai gastroenterologs).

Klepus diagnostika

1. Anamnēzes ievākšana un fizikāla izmeklēšana

Tāpat kā jebkuras slimības gadījumā, svarīgākais aspekts ir pilna un detalizēta anamnēzes ievākšana un atbilstošs fizikāls izmeklējums. Klepus ir acīmredzams klīnisks novērojums. Klepus ir simptoms, nevis slimības diagnoze.

Nereti, apmeklējot ārstu, speciālists mēdz jautāt, kāda rakstura klepus ir pacientam: mitrs, sauss, rejošs un tamlīdzīgi. Šāds jautājums dažkārt palīdz saprast virzienu, kurā ārstam koncentrēties, jo ir slimības, kam raksturīgs specifisks klepus, kā, piemēram, rejošu klepu visbiežāk asociē ar laringītu.

Ievācot anamnēzi, jānoskaidro šādi aspekti:

• klepus raksturojums - ilgums, produktīvs vai neproduktīvs, kad klepus nomoka vairāk – dienā vai naktī. Vai klepus ir fizisku aktivitāšu, vai miera laikā, kādā pozīcijā klepus ir vairāk (guļus vai citā), vai klepus pastiprinās/mazinās konkrētos gadalaikos, laikapstākļos; 
• ar klepu saistītie simptomi (piemēram, rinoreja, aizlikts deguns, šķavas, drudzis, krēpu veidošanās, iepriekš minētie sarkanā karoga simptomi, disfonija, disfāgija, perifēra tūskas, hemoptīze);
• iepriekšējās epizodes saistībā ar klepu;
• blakusslimībām – piemēram, ar alerģisku rinokonjunktivītu, citām alerģijām, sirds slimībām (hronisku sirds mazspēju, sirds vārstuļu slimībām), imūndeficītiem (HIV, primāru ciliāru diskinēziju, kas var pastiprināt infekciju riskus), citām respiratorām saslimšanām (HOPS< BA, cistisko fibrozi), neiroloģiskiem un attīstības traucējumiem (piemēram, insultiem anamnēzē, kas var būtiski palielināt aspirācijas risku;
• tabakas, elektronisko cigarešu vai citu nikotīnu un/vai tabaku saturošu izstrādājumu lietošanu;
• aroda riskiem;
• ar ceļošanu saistītiem riskiem anamnēzē vai ģimenē;
• vakcinācijas vēsture (neesoša vai nepilnīga imunizācija, piemēram, pret streptococcus pneumoniae, garo klepu, gripu un citu);
• iespējamie kontakti ar inficētām personām (piemēram, kontakts ar tuberkulozes slimnieku);
• angiotenzīnu konvertējošo enzīmu inhibitoru vai citu medikamentu lietošana, kas varētu izraisīt klepu;
• vai ir kādi klepu atvieglojoši un/vai pastiprinoši faktori.

Veicot fizisku izmeklēšanu, jāveic plaušu auskultācija, perkusija, jāņem vērā vai nav deguna aizsprostojuma, rīkles eritēmas, tonsilāra pietūkuma, aizsmakuma, stridora, sēkšanas. Jānovērtē vai pacientam nav elpas trūkuma (dispnojas), asins spļaušanas, pastiprinātas svīšanas, paaugstinātas ķermeņa temperatūras un cits.

2. Attēldiagnostika

Attēldiagnostika (plaušu rentgenogramma vai datortomogrāfija) palīdz identificēt iespējamās respiratorās saslimšanas, kas varētu izraisīt pacientam klepu. Ja nav sarkanā karoga simptomu, tad akūta un subakūta klepus gadījumā nav nepieciešams veikt papildus attēldiagnostiku vai citus izmeklējumus.

Biežākās plaušu rentgenogrammas indikācijas klepus gadījumā ir: hronisks klepus, aizdomas par pneimoniju vai tuberkulozi, sarkanā karoga simptomi (augsts risks plaušu vēzim), saskaņā ar klepus klīnisko novērtēšanu diagnozes apstiprināšanai vai izslēgšanai.

Gadījumi, kad nepieciešama datortomogrāfija plaušām - aizdomas par bronhektāzēm, rekurentas pneimonijas, izmaiņas RTG plaušām, kas varētu liecināt par plaušu onkoloģiju, nepārliecinošs plaušu RTG izmeklējums.

3. Laboratorā diagnostika

Pacientiem ar klepus sarkanā karoga simptomiem, respiratora distresa pazīmēm, aizdomām par specifiskām infekciju slimībām, lai noskaidrotu klepus cēloni, nepieciešamas veikt arī laboratoro diagnostiku (asins, mikrobioloģiskās analīzes).

• Pilnu asins ainu (iekaisumu gadījumos var novērot leikocitozi, izvērtēt vai nav eoziofīlijas un cits).
• Arteriālo asins gāzu analīzi (izvērtēt hipoksiju, hiperkapniju- elpošanas mazspēju).
• Iekaisuma rādītājus - CRO, EGĀ.
• Mikrobioloģisko izmeklēšanu respiratorām infekciju slimībām:
• Krēpu, asins uzsējumu;
• tuberkulozes pārbaudi - tuberkulīna ādas testu (Mantū reakcija), krēpu izmeklēšanu, pārbaudot acidorezistentajās baktērijas;
• garā klepus izmeklēšana - nazofaringeālā iztriepe, uzsējums, kultūras izdalīšana, seroloģiskie testi (antivielu noteikšana);
• vīrusu testi - ātrie gripas, rinosincitiālā vīrusa, COVID -19 testi.

4. Plaušu funkcionālie testi

Funkcionālos testus nepieciešams veikt hroniska klepus gadījumā, ja ir aizdomas par hronisku saslimšanu (piemēram, bronhiālo astmu) gan pieaugušajiem, gan bērniem. Spirometrijas veikšana palīdz diferencēt obstruktīvas plaušu slimības (bronhiālā astma, HOPS) un restriktīvas (plaušu intersticiālā slimība). Bronhodilatācijas testi ir būtiski, lai diferencētu bronhiālo astmu no citām obstruktīvām plaušu slimībām.

5. Citi papildus izmeklējumi

Atkarībā no klepus klīniskā izvērtējuma, ilguma, aizdomām par iespējamo cēloni, var būt nepieciešams veikt papildus izmeklējumus - bronhoskopiju ar aizdomām par plaušu, bronhu audzējiem, svešķermeņu aspirāciju, bronhoalveolāro lavāžu - bronhektāžu, citu infekciju slimību gadījumā. Diagnostikai aizdomās par GERS izraisītu klepu var veikt fibroesogafogastroduodenoskopiju, 24 stundu pH metriju,   pacientiem ar aizdomām par sirds mazspēju noteikt BNP, veikt ECG, ehokardiogrāfiju. 

Klepus ārstēšana

Kā jau iepriekš minēts, klepus ir simptoms nevis slimība, tāpēc svarīgi ārstēt klepus cēloni, nevis pašu klepu.

Ja akūta un subakūta klepus gadījumā konstatēti sarkanā karoga simptomi, nepieciešams identificēt un ārstēt cēloni. Akūtu respiratoru vīrusu infekciju gadījumā terapija ir simptomātiska un klepus ir pašlimitējošs, nav nepieciešama specifiska ārstēšana. Bakteriālu respiratoru infekciju gadījumā (pneimonija, garais klepus, tuberkuloze un cits) nepieciešama specifiska antibakteriāla terapija atkarībā no cēloņa. Citādi antibiotiku lietošana klepus gadījumā nav ieteikta, ja cēlonis nav bakteriāla infekcija.

Hroniska klepus terapijā pamatprincipi ir identificēt klepus cēloni un ārstēt pamatslimību, novērst klepus izraisītājfaktorus (tabakas dūmi, ķīmiski kairinātāji un cits), pārtraukt lietot medikamentus, kas var izraisīt klepu. Piemēram, ja ir aizdegunes tecēšanas sindroms, izraksta speciālos deguna pilienus, degunā pūšamos kortikosteroīdus, antihistamīnus. Iespējama deguna skalošana, operatīva terapija. Ja ir astma, to ārstē atbilstoši starptautiskajām vadlīnijām. Ja ir bakteriāla infekcija, lieto antibiotikas. Ja ir ieildzis bakteriāls bronhīts, ieteicama ilgstoša antibakteriālā terapija (divas, četras vai sešas nedēļas) un fizioterapija. Gastroezofageālā atviļņa slimības gadījumā nepieciešams mainīt dzīvesveidu, sakārtot ēšanas režīmu un lietot kuņģa skābes līmeni mazinošus medikamentus. Ja elpceļos iestrēdzis svešķermenis, veic bronhoskopiju. Ja klepus ir neiroloģiskas dabas, nepieciešama psihologa, psihoterapeita vai neirologa konsultācija.

Simptomātiska klepus ārstēšana

Šo līdzekļu klīniskā efektivitāte ir zema, tāpēc regulāra lietošana nav indicēta. Saskaņā ar Amerikas Pediatrijas akadēmijas datiem, to nav ieteicams lietot bērniem līdz sešu gadu vecumam, jo nav pierādīta ieguvuma.

Atkrēpošanu veicinošie līdzekļi, mukolītiķi (acetilcisteīns, ambroksols, bromheksīns, karbocisteīns). Mukolītiskie līdzekļi šķidrina krēpas un ir vieglāk atklepot. Var lietot produktīva klepus gadījumā, lai veicinātu krēpu izvadīšanu no elpceļiem, bet sausa (neproduktīva) klepus laikā tos lietot nav ieteicams.

Pretklepus (klepu nomācošajiem) līdzekļiem (piemēram, dekstrometorfāns, kodeīns) ir maz pierādījumu terapeitiskai efektivitātei, visbiežāk tos lietojot, novēro placebo efektu. Lielākoties tos izmanto, lai nomāktu klepu nakts laikā, tos lieto tikai neproduktīva klepus gadījumā.

Klepus simptomātiskai terapijai var veikt arī pneimonoloģisko (elpošanas orgānu) fizioterapiju, kas atbrīvo un mobilizē elpceļu gļotas caur fizisku triecienu, vibrācijām un posturālu drenāžu. Var būt labvēlīga pacientiem ar neefektīvu klepu (piemēram, neiromuskulāriem traucējumiem) un/vai bronhopulmonālām slimībām ar palielinātu krēpu viskozitāti (piemēram, cistiskā fibroze, bronhektāze, pneimonija). 

Klepus terapijā nozīmīgas ir arī dzīvesveida izmaiņas, pietiekama hidratācija, gaisa mitrināšana (uzlabo elpceļu gļotādas funkcijas), ūdens tvaika, sāls šķīduma inhalācijas (palīdz mitrināt bronhus un veicina atkrēpošanu).

Izmantotā literatūra:

1. https://www.pfizer.com/news/articles/acute_vs_chronic_cough_what_is_it_really_trying_to_tell_you
2. https://www.sciencedirect.com/science/article/abs/pii/S0025712520300912?via%3Dihub
3. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/28613542/
4. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK493221/
5. https://www-uptodate-com.db.rsu.lv/contents/evaluation-and-treatment-of-subacute-and-chronic-cough-in-adults?search=acute+cough&topicRef=1460&source=see_link
6. https://www-uptodate-com.db.rsu.lv/contents/causes-and-epidemiology-of-subacute-and-chronic-cough-in-adults?search=acute+cough&source=search_result&selectedTitle=3%7E150&usage_type=default&display_rank=3
7. https://www-uptodate-com.db.rsu.lv/contents/approach-to-chronic-cough-in-children?search=acute%20cough&source=search_result&selectedTitle=2%7E150&usage_type=default&display_rank=2#H1209379139
8. https://www-clinicalkey-com.db.rsu.lv/#!/content/journal/1-s2.0-S0025712520300912?scrollTo=%23hl0000151
9. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK493221/
10. https://www.veselapasaule.lv/lv/enciklopedija/diagnoze/hronisks-klepus#arstnieciba-simptomu-mazinasana
11. Irwin RS, French CL, Chang AB, et al. Classification of Cough as a Symptom in Adults and Management Algorithms. Chest. 2018; 153(1): p.196-209. doi: 10.1016/j.chest.2017.10.016
12. Kasi AS, Kamerman-Kretzmer RJ. Cough. Pediatr Rev. 2019; 40(4): p.157-167. doi: 10.1542/pir.2018-0116
13. Chang AB, Landau LI, Van Asperen PP, et al. Cough in children: definitions and clinical evaluation. Med J Aust. 2006; 184(8): p.398-403. doi: 10.5694/j.1326-5377.2006.tb00290.x
14. Michaudet C, Malaty J. Chronic Cough: Evaluation and Management.. Am Fam Physician. 2017; 96(9): p.575-580. pmid: 29094873. Open in Read by QxMD
15. Irwin RS, Baumann MH, Bolser DC, et al. Diagnosis and Management of Cough Executive Summary. Chest. 2006; 129(1): p.1S-23S. doi: 10.1378/chest.129.1_suppl.1sOpen in Read by QxMD
16. Lowry JA, Leeder JS. Over-the-Counter Medications: Update on Cough and Cold Preparations. Pediatrics in Review. 2015; 36(7): p.286-298. doi: 10.1542/pir.36-7-286
17. Horton DB, Gerhard T, Strom BL. Trends in Cough and Cold Medicine Recommendations for Children in the United States, 2002-2015. JAMA Pediatr. 2019; 173(9): p.885. doi: 10.1001/jamapediatrics.2019.2252

Foto: Shutterstock.com

Raksts publicēts „Ārsts.lv” 2024. gada oktobra numurā!

Portālā "Ārsts.lv" publicēto rakstu pārpublicēšana iespējama tikai, saskaņojot ar portāla redakciju!