Andris Skride: Plaušu artērijas trombembolija

Plaušu artērijas trombembolija ir pietiekami reti pieminēta slimība, tomēr ārstu vidū tā jau sen ir iekļauta sirds un asinsvadu slimību lielajā trijniekā, ieņemot trešo vietu aiz miokarda infarkta un insulta (cerebrāla jeb smadzeņu infarkta). Kopumā visā pasaulē ir 1,2–2,7 šīs slimības gadījumi uz 1000 iedzīvotāju gadā.

No medicīnas terminoloģijas viedokļa pie venozas trombembolijas pieder plaušu artērijas trombembolija (saīsināti PATE) un dziļo vēnu tromboze.

Venoza trombembolija akūtā periodā var būt letāla (pēkšņa kardiāla nāve). Akūta plaušu artērijas trombembolija ir bīstamākā venozas trombembolijas klīniskā forma. Ilgstošā laika periodā venozas trombembolijas var izraisīt hroniskas komplikācijas, piemēram, atkārtotas venozas trombembolijas epizodes dzīves laikā, hroniska trombemboliska plaušu hipertensija (jeb persistējoši trombi plaušu artērijās) un posttrombotisks sindroms kājās (jeb hroniska vēnu mazspēja kājās), un darba nespēju. Jāatzīst, ka visas šīs komplikācijas nozīmīgi samazina pacientu dzīves kvalitāti, ierobežo pacientu fizisko stāvokli un ir sarežģīti ārstējamas visa mūža garumā. Jāņem vērā, ka plaušu artērijas trombembolija bieži ir novēršama slimība.

Protams, ne visas akūtas plaušu artērijas trombembolijas ir letālas akūtā periodā. Diezgan bieži tā ir pilnīgi asimptomātiska (pacientam nav sūdzību) un ir gadījuma atrade, izmeklējot kādu citu slimību. Šeit uzreiz jāsaka, ka pilnīgi asimptomātiska norise nenozīmē, ka neattīstīsies komplikācijas.

Biežākais iemesls akūtai plaušu artērijas trombembolijai ir emboli (trombu daļiņas), kas atdalās no trombiem dziļajās kāju vēnās un aizplūst līdz plaušu artērijām, kur nosprosto plaušu artēriju/artērijas atkarībā no trombu lieluma un daudzuma.

Kam ir lielāks risks akūtas PATE attīstībai

Venozai trombembolijai ir noskaidroti predisponējošie faktori. Riska faktoru saraksts ir diezgan plašs, sākot ar vides ietekmi un beidzot ar ģenētisku predispozīciju venozai trombembolijai.

Viens no venozas trombembolijas iedalījumiem ir balstīts uz riska faktoriem:

• permanenti jeb pastāvīgi riska faktori;
• pārejoši riska faktori.

Pie otrā punkta pieder tādi pārejoši jeb reversibli riska faktori kā ķirurģiska manipulācija, trauma, imobilizācija (piemēram, gultas režīms pēc traumas vai lielas ķirurģiskas manipulācijas), grūtniecība, orālās kontracepcijas lietošana un hormonu aizvietojošā terapija pēdējo triju mēnešu laikā pirms venozas trombembolijas diagnozes.

Ja pacientam nav atrasti riska faktori, tad tiek uzskatīts, ka venoza trombembolija ir neprovocēta. Šī venozas trombembolijas klasifikācija ir tik ļoti svarīga tāpēc, ka tā nosaka terapijas ilgumu pēc venozas trombembolijas epizodes.

Citi predisponējošie riska faktori ir apkopoti tabulā.

Venozas trombembolijas predisponējošie faktori

Kā izpaužas akūta PATE

Pacientiem ar akūtu plaušu artērijas trombemboliju simptomi ir nespecifiski, kas nozīmē, ka šādi simptomi var būt arī citu slimību gadījumā. Iepriekš jau minēju, ka akūta plaušu artērijas trombembolija var būt pilnīgi bez simptomiem. Tomēr, ja ir jānosauc simptomi, tad biežākie ir:

• pēkšņs elpas trūkums, vai elpas trūkums, kas attīstījās pēkšņi pēdējo 2 nedēļu laikā;
• pleirālas sāpes jeb sāpes elpojot;
• klepus;
• sāpes zem krūšu kaula (biežāk šīs sāpes raksturīgas miokarda infarkta gadījumā);
• drudzis;
• asins atklepošana;
• samaņas zudums (raksturīgs masīvai akūtai plaušu artērijas trombembolijai ar spiediena krišanos);
• ātra sirdsdarbība jeb tahikardija.

Dziļo vēnu trombozei ir raksturīgas sāpes vienā pusē ikros un/vai vienas ekstremitātes pietūkums.

Kā diagnosticēt akūtu PATE

Tā kā simptomi akūtas plaušu artērijas trombembolijai gadījumā ir nespecifiski, tad akūta plaušu artērijas trombembolijas iespējamība tiek izvērtēta, balstoties uz klīniskām skalām. Balstoties uz iegūto punktu skaita pēc akūtas plaušu artērijas trombembolijas izvērtēšanas skalas, tiek lemts, kādi izmeklējumi tiks veikti. Pirmām kārtām vienmēr tiek noskaidrota pacienta slimību vēsture un sūdzības, tiek veikta pulsoksimetrija (noteikts skābekļa piesātinājums asinīs), pierakstīta elektrokardiogramma. Ja akūta plaušu artērijas trombembolijas diagnoze ir maz ticama, tad veic asins analīzi, kurā tiek noteikti D dimēri (D dimēri veidojas, sabrūkot trombam, un nav specifiski akūta plaušu artērijas trombembolijas gadījumā), un, ja šī analīze ir pozitīva, tad akūta plaušu artērijas trombembolija tiek apstiprināta, veicot datortomogrāfijas angiogrāfiju plaušām. Augsta riska pacientiem (pacientiem, kam ir liela akūtas plaušu artērijas trombembolijas diagnozes varbūtība) datortomogrāfijas angiogrāfija plaušām tiek veikta uzreiz. Tā kā šī izmeklējuma gadījumā ir nepieciešama jodu saturošas kontrastvielas ievade, tad izmeklējums nav iespējams pacientiem ar alerģisku reakciju (piemēram, anafilaksi) uz jodu. Tikpat svarīga ir nieru funkcijas noteikšana (kreatinīns) pirms šī izmeklējuma, jo kontrastvielas ievade var izraisīt akūtu nieru mazspēju. Neatliekamos gadījumos augsta riska plaušu artērijas trombembolijas gadījumā izmeklējums tiks veikts, neņemot vērā nieru funkciju, jo tam ir izšķiroša loma terapijā.

Šeit jāuzsver, ka akūtas plaušu artērijas trombembolijas diagnozi neapstiprina, veicot ehokardiogrāfijas izmeklējumu, tomēr tas ir ļoti svarīgs, izvērtējot sirds labā kambara funkciju.

Dziļo vēnu trombozi diagnosticē, veicot vēnu ultrasonogrāfisko izmeklēšanu, meklējot trombotiskas masas vēnās.

Ārstēšana akūta PATE gadījumā

Akūtas plaušu artērijas trombembolijas klīniskās izpausmes, kas variē no viegliem līdz smagiem simptomiem, provocētas un neprovocētas akūtas plaušu artērijas trombembolijas noteikšana, akūtas plaušu artērijas trombembolijas izplatība plaušu artērijās, sirds labā kambara funkcija (ehokardiogrāfijas izmeklējumā un nosakot nātrijurētisko peptīdu BNP) un noteiktie sirds muskuļa bojājuma marķieri nosaka ārstēšanas taktiku, ilgumu un profilaksi turpmākām akūtas plaušu artērijas trombembolijas epizodēm.

Augsta riska pacientiem ar spiediena kritumu un asinsrites nepietiekamību (hemodinamiski nestabils pacients) ir nepieciešama hospitalizācija intensīvās terapijas palātā un pēc nepieciešamības ar mehānisku plaušu ventilāciju, antikoagulāciju ar sistēmisku (vēnā ievadītu) medikamentu (piemēram, nefrakcionēts heparīns) ievadi, kas veic trombu sašķelšanu (trombolīzi), iespējams izmantot arī filtra ievietošanu dobajā vēnā (aiztur trombu daļiņu, kas nāk no dziļajām kāju vēnām, aizplūšanu uz plaušām) un ķirurģiska trombu evakuāciju no plaušu artērijām.

Zema riska akūta plaušu artērijas trombembolijas gadījumā ārstēšana ir vieglāka, jo tiek izmantoti antikoagulanti (trombu šķīdinoši medikamenti) tablešu vai kapsulu formā. Optimāla medikamentoza terapija balstās uz pacienta blakusslimībām, riska faktoriem u.c. apsvērumiem.

Terapijas ilgums variē atkarībā no akūtas plaušu artērijas trombembolijas veida. Pārejošu riska faktoru gadījumā akūta plaušu artērijas trombembolija tiek ārstēta trīs mēnešus, pēc tam tiek izvērtēts, vai noteikti riska faktori vēl ir aktuāli. No tā arī izriet, vai terapija tiek turpināta vai atcelta. Neprovocētas plaušu artērijas trombembolijas gadījumā terapijas ilgums ir vismaz trīs mēneši. Terapijas pagarināšana ir atkarīga no katra pacienta, individuāli izvērtējot riku atkārtotai akūta plaušu artērijas trombembolijas epizodei. Ilgstoša (nenoteikts laiks) antikoagulantu terapija ir nepieciešama tiem pacientiem, kuriem ir neprovocēta akūta plaušu artērijas trombembolija un vairāk nekā viena akūta plaušu artērijas trombembolijas epizode dzīves laikā. Šādos gadījumos vienmēr tiek individuāli izvērtēts ieguvums un risks (piemēram, paaugstināts risks asiņošanām antikoagulantu lietošanas dēļ) no veiktās ārstēšanas.

Atceries!

• Akūta plaušu artērijas trombembolija ir bieža slimība, kura var izpausties ļoti dažādi – no pilnīgi asimptomātiskas formas līdz nāvi izraisošai.
• Pēkšņs elpas trūkums norāda uz iespējamu akūtu plaušu artērijas trombemboliju.
• Algoritmizēta diagnostika palīdz izvēlēties katram pacientam piemērotāko ārstēšanu.
• Īslaicīga profilaktiska medikamentu saņemšana pirms novēršamiem riska faktoriem var pasargāt pacientu no venozas trombembolijas, līdz ar to arī akūtas plaušu artērijas trombembolijas.

Rakstu lasiet arī „Ārsts.lv” 2018. gada augusta numurā!

Portālā "Ārsts.lv" publicēto rakstu pārpublicēšana iespējama tikai tādā gadījumā, ja ir norādīts raksta avots!