Andrejs Pčolkins: Metastātisks vēzis un tā ķirurģiskās ārstēšanas iespējas

Esmu dzimis un audzis ģimenē, kas cieši saistīta ar medicīnu – mana mamma bija terapeite, vēlāk ģimenes ārste, savukārt, tēva māsa - kardioloģe un mana māsa kļuva par ģimenes ārsti. Arī es un mana sieva esam izvēlējušies šo ceļu. Vairs īsti neatceros, kad nolēmu savu profesionālo dzīvi saistīt ar medicīnu, bet jau 13 gados daudzdzīvokļu mājā, kurā dzīvoju, gāju mērīt asinsspiedienu mammas pacientiem. Kopš tā laika neesmu izskatījis nevienu citu specialitāti kā alternatīvu savai izvēlei. Vēlāk no piemājas skolas pārgāju uz Rīgas 49. vidusskolu, kur tolaik bija tā sauktā ekoloģiskā klase, kas paredzēta skolēniem, kuri vēlas padziļinātāk apgūt ķīmiju, fiziku un bioloģiju, lai vēlāk turpinātu studijas augstskolu ārstniecības fakultātēs. Savu profesionālo izvēli izdarīju jau vidusskolā – vēlējos kļūt par ķirurgu-onkologu un strādāt Latvijas Onkoloģijas centrā. Interesanti, ka vēlāk vidusskolā veicu mācību iestādes organizēto testu par profesionālo orientāciju un vienīgā profesija, kas man derēja, bija ķirurgs-onkologs. Protams, arī šī testa atbilde varēja iespaidot manu turpmāko mācību virzienu un specializāciju.

2008. gadā ieguvu Ārsta diplomu un iestājos vispārējas ķirurģijas rezidentūrā. Īsi pirms rezidentūras uzsākšanas mana pirmā, mēnesi ilgā oficiālā darba pieredze ķirurģijā bija Lielbritānijā. Pirmā pieredze, kā arī daudzas citas lietas, kas saistītas ar profesionālo karjeru un izglītību notika tieši Lielbritānijā. No 2008. gada līdz 2018. gadam nostrādāju dažādās Lielbritānijas slimnīcās, turklāt visos ķirurģijas specialitātes līmeņos, sākot ar 1. gada rezidentu līdz konsultantam, kas Latvijā pielīdzināms pieredzējušam, sertificētam speciālistam. Pēdējais sešu mēnešu periods, ko pavadīju ārpus Latvijas, bija stažēšanās Beizinstokas (Basingstoke) klīnikā – Fellowship in laparoscopic, advanced rectal cancer and peritoneal malignancy surgery, kas pēc būtības nozīmēja intensīvu apmācību kursu komplicētā taisnās zarnas vēža un specializāciju vēderplēves metastāžu ārstēšanā. Turpmākās manas profesionālās gaitas bija cieši saistītas tieši ar metastātiskā vēža ķirurģisko ārstēšanu. Liela loma šo zināšanu un praktisko iemaņu pilnveidošanai bija maniem skolotājiem – Dr. Viesturam Krūmiņam un Asoc. Prof. Armandam Sīviņam. Pēc atgriešanās no Lielbritānijas kļuvu par Onkoķirurģijas klīnikas Abdominālās un mīksto audu ķirurģijas nodaļas vadītāju. Vēlāk ieguvu Eiropas Ķirurgu onkologu asociācijas sertifikātu peritoneālas malignitātes ārstēšānā. No 2022. gada vadu Latvijas Ķirurgu asociāciju un kopš 2023. gada esmu Latvijas Onkoloģijas centra galvenā ārsta pienākumu izpildītājs.

Šajā rakstā pievērsīšos metastātiskā vēža ķirurģiskās ārstēšanas iespējām, proti, vēdera dobuma ļaundabīgā metastātiskā vēža ķirurģiskās ārstēšanas pamatprincipiem, taču ievadā ieskatam - metastātiskā vēža vispārējais raksturojums.

Metastātisks vēzis, zināms arī kā IV stadijas vēzis un 66 līdz 80% gadījumu  mirstība saistīta tieši ar vēža metastāzēm. Tās veidojas, kad vēža šūnas izplatās no primārās audzēja lokalizācijas uz citām ķermeņa daļām. Biežākās metastazēšanās vietas ir limfmezgli, aknas, plaušas, vēderplēve, kauli, smadzenes un citi. Audzēja šūnas var nokļūt citās organisma daļās dažādos veidos:

• asinsvadu sistēmā – tieši ieaugot asinsvados un ar asins plūsmu nonākot citās organisma daļās;
• limfātiskā sistēmā – ieaugot limfātiskajos vados un mezglos var izplatīties citās organisma daļās;
• tieši ieaugot citās organisma daļās vai izplatoties dobumos, – piemēram, vēdera dobumā. Tad to sauc par peritoneālu disemināciju jeb izplatību pa vēderplēvi.

Audzēja metastāžu izplatība var notikt visos minētajos veidos, taču katram audzēja veidam ir biežāk sastopamie izplatīšanās veidi, līdz ar to arī biežāk sastopamās metastažēšanās vietas. Metastāžu biežums un iespējamība atkarīga no vēža veida, tā agresivitātes un dažādiem bioloģiskiem faktoriem. 1.tabulā uzskaitīti daži vēžu veidi, kas bieži izplata metastāzes.

Šiem vēžu veidiem ir lielāka tendence metastazēties, un to ārstēšana bieži ietver pastāvīgu novērošanu, lai laikus atklātu metastāžu pazīmes. Ne visi audzēji ir vienlīdz agresīvi un metastazē agrīnās stadijās, – piemēram, ādas bazālo šūnu vēzis gandrīz nekad nedod metastāzes.

Metastāzēšanās laikā vēža šūnas izplatās no vietas ķermenī, kur tās pirmo reizi izveidojās, uz citām ķermeņa daļām. Vēža šūnas izplatās pa ķermeni vairāku soļu sērijā. Šie soļi ietver:

• augšanu vai invāziju blakus esošajos, veselajos audos;
• pārvietošanos caur tuvumā esošo limfmezglu vai asinsvadu sienām;
• ceļošanu caur limfātisko sistēmu un asinsriti uz citām ķermeņa daļām;
• apstāšanos sīkos asinsvados tālākā vietā, invāziju asinsvadu sienās un pārvietošanos apkārtējos audos;
• augšanu šajos audos, līdz izveidojas neliels audzējs;
• jaunu asinsvadu augšanas veicināšanu, kas izveido apasiņošanu, kas ļauj metastātiskajam audzējam turpināt savu augšanas procesu.

Lielākoties izplatītās vēža šūnas kādā brīdī šajā procesā iet bojā. Tomēr, kamēr apstākļi katrā solī ir labvēlīgi vēža šūnām, dažas no tām spēj izveidot jaunus audzējus citās organisma daļās. Metastātiskās vēža šūnas var palikt neaktīvas attālās vietās vairākus gadus, pirms tās atsāk augt, ja vispār sāk.

Metastātiskā vēža ārstēšana ir ievērojami sarežģītāka un dārgāka nekā tas ir agrīna vēža gadījumā, taču pieeja var būtiski atšķirties atkarībā no daudziem faktoriem: vēža tipa, lokalizācijas, pacienta vispārējā veselības stāvokļa un ārsta pieredzes. Bieži vien metastātiska audzēja ārstēšana ir kompleksa un starpdisciplināra. Īsumā uzskaitīšu biežākos metastātiskā vēža ārstēšanas veidus.   

Sistēmiskā terapija: ārstēšanas pamats metastātiska vēža gadījumā, un tās mērķis ir sasniegt vēža šūnas visā organismā.

• Ķīmijterapija: šī metode ietver medikamentu lietošanu, lai iznīcinātu vai palēninātu vēža šūnu augšanu. Tā var būt efektīva, bet bieži vien novērojamas blakusparādības - nogurums, slikta dūša un paaugstināta uzņēmība pret infekcijām.
• Hormonu terapija: galvenokārt izmanto krūts un prostatas vēža gadījumā, kurus veicina hormoni. Šī ārstēšana samazina vai bloķē hormonu ražošanu, kas stimulē vēža augšanu.
• Mērķterapija: šī pieeja izmanto medikamentus vai citas vielas, lai precīzi identificētu un uzbruktu vēža šūnām, lielākoties mazāk kaitējot veselām šūnām. Tā piemērojama tikai tiem vēža veidiem, kuriem ir specifiskas ģenētiskās mutācijas vai marķieri.
• Imūnterapija: revolucionārā ārstēšana, kas palīdz stiprināt vai atjaunot imūnsistēmas spēju cīnīties ar vēzi. Piemēram, kontrolpunktu inhibitori un CAR T-šūnu terapijas ir apliecinājušas panākumus noteiktu metastātisku vēžu ārstēšanā.

Starošana: lai gan tradicionāli izmanto lokalizēta vēža ārstēšanai, tādas progresīvas metodes kā stereotaktiskā ķermeņa staru terapija (SBRT) ļauj precīzi piemērot starojuma devas, ko dažreiz izmanto metastātisku vēžu ārstēšanai, lai mazinātu simptomus vai kontrolētu slimības izplatību konkrētās vietās.

Ķirurģija: metastātiska vēža gadījumā to pielieto retāk, ķirurģiju var izmantot izolētu metastāžu noņemšanai, īpaši, ja tās izraisa simptomus vai noteiktu vēžu gadījumā, kur lokalizēta terapija var pagarināt izdzīvošanu. Nereti, pielietojot ķirurģisku ārstēšanu, kombinācijā ar sistēmisku terapiju, pacientus ar metastātisku vēzi var pilnībā izārstēt, piemēram, kolorektālā vai olnīcu vēža gadījumā.

Invazīvā radioloģija (IR) kļūst par arvien nozīmīgāku multidisciplinārās pieejas aspektu metastātiska vēža ārstēšanā. Tā ietver minimāli invazīvas procedūras, kas vada attēlveidošanas metodes, piemēram, rentgens, datortomogrāfija (CT), ultraskaņa un magnētiskās rezonanses attēlveidošana (MRI). Šīs tehnikas var kalpot gan terapeitiskiem, gan diagnostiskiem mērķiem metastātiska vēža ārstēšanā un piedāvā vairākas priekšrocības, tostarp mazāk sāpju, īsāku atveseļošanās laiku un samazinātu risku salīdzinājumā ar tradicionālo ķirurģiju. Var minēt dažas intervencionālās radioloģijas tehnikas, ko bieži izmanto metastātiska vēža gadījumā.

Radiofrekvences ablācija (RFA) un mikroviļņu ablācija (MWA). Lai iznīcinātu vēža šūnas, šīs tehnikas izmanto karstumu, ko rada radioviļņi vai mikroviļņi. Tās lielākoties pielieto audzēju ārstēšanai aknās, plaušās, nierēs un kaulos, un tās var būt īpaši noderīgas pacientiem ar oligometastātisku slimību, kad ir tikai daži metastātiski audzēji.

Krioablācija. Tā ietver vēža šūnu sasaldēšanu, lai tās iznīcinātu. To izmanto kaulu metastāžu un noteiktu mīksto audu audzēju ārstēšanai. Krioablācija efektīvi pārvalda sāpes, kas saistītas ar kaulu metastāzēm, un dažkārt to izmanto arī plaušu un nieru audzēju gadījumā.

Transarteriālā ķīmijembolizācija (TACE). Šī procedūra piegādā ķīmijterapiju tieši audzēju barojošajiem asinsvadiem, visbiežāk aknās. Tad tiek bloķēta audzēja asins piegāde, notverot ķīmijterapiju šajā zonā, lai palielinātu tās iedarbību un samazinātu sistēmisko iedarbību.

Selektīvā iekšējā staru terapija (SIRT) vai radioembolizācija. Līdzīgi kā TACE, tā ietver nelielu radioaktīvu lodīšu injicēšanu artērijās, kas piegādā audzēju, nodrošinot mērķtiecīgu starojumu tieši vēža šūnām.

Invazīvā radioloģija pārstāv strauji attīstītu jomu, kas ievērojami uzlabo ārstēšanas iespējas pacientiem ar metastātisku vēzi. Piedāvājot mazāk invazīvas iespējas, IR var uzlabot pacientu ārstēšanas iznākumu, samazināt atveseļošanās laiku un efektīvi pārvaldīt simptomus, ieņemot būtisku lomu visaptverošā vēža aprūpē.

Paliatīvā aprūpe. Šī ir kritiski svarīga metastātiskā vēža ārstēšanas sastāvdaļa, kas koncentrējas uz simptomu mazināšanu un dzīves kvalitātes uzlabošanu. Tā bieži darbojas kopā ar citām ārstēšanas metodēm, lai kontrolētu sāpes, nogurumu un citas blakusparādības.

Klīniskie pētījumi. Piedalīšanās pētījumos var sniegt piekļuvi jaunākajām ārstēšanas iespējām, kas vēl nav plaši pieejamas. Tas īpaši svarīgi ir metastātiska vēža pacientiem, kuri meklē inovatīvas ārstēšanas metodes.

Kombinētās terapijas. Bieži vien labākos rezultātus nodrošina iepriekš minēto ārstēšanas metožu kombinācija. Onkologi pielāgo ārstēšanas plānus, ņemot vērā individuālās vēža īpašības un pacienta vispārējo veselības stāvokli.

Svarīgi atcerēties, ka ikviens metastātiskā vēža gadījums ir unikāls, un ārstēšanas plānam jābūt personalizētam. Ārstēšanas mērķis var atšķirties no dzīves pagarināšanas un simptomu mazināšanas līdz potenciālas remisijas sasniegšanai. Nepārtraukti uzlabojumi vēža pētījumos sniedz cerību uz efektīvākām ārstēšanas metodēm un potenciāliem izārstēšanas veidiem nākotnē.

Metastātiskā vēža ķirurģiskas ārstēšanas iespējas

Kā jau iepriekš minēts, ķirurģiskai ārstēšanai ir daļēja loma metastāžu ārstēšanā, jo praktiski visos gadījumos, to kombinē ar sistēmisku terapiju, izņēmums varētu būt dažas reto audzēju grupas, piemēram: pseudomyxoma peritonei. Arī kolorektālā, olnīcu, kuņģa un citu vēžu gadījumos, sistēmiska terapija bez ķirurģijas ir mazefekīva attiecībā uz pilnas remisijas sasniegšanu. Viens no biežāk sastopamajiem audzēja veidiem pasaulē ir kolorektālais vēzis un tā metastāzes sastopamas aptuveni 20 līdz 25% pacientu jau diagnosticēšanas brīdī. Visbiežāk metastāzes veidojas aknās, bet tās var izplatīties arī plaušās, vēderplēvē (peritonejā) un citās organisma daļās. Turklāt, aptuveni 50% pacientu, kuriem sākotnēji nav metastāžu, tās attīstās vēlāk slimības gaitā. Līdz ar to ķirurgu pieredze metastāžu ārstēšanā ir saistīta tieši ar kolorektālo vēzi - aknu, plaušu un vēderplēves metastāzēm. Bieži vien ķirurgi ir iesaistīti arī olnīcu peritoneālu metastāžu ārstēšanā. Ņemot vērā, ka plaušu operācijas ir torakālo ķirurgu kompetencē, tālāk aplūkošu tikai aknu un vērderplēves metastāžu ķirurģiskās ārstēšanas pamatprincipus un iespējas.

Ķirurģiskās ārstēšanas principi kolorektālo aknu metastāžu gadījumā

Kolorektālās aknu metastāzes (KRAM) ir nozīmīgs klīniskais izaicinājums, jo kolorektālais vēzis bieži izplatās uz aknām tiešas asins plūsmas dēļ no resnās zarnas un taisnās zarnas caur portālo vēnu. Pacientiem ar KRAM joprojām visefektīvākā ārstēšanas iespēja ir ķirurģiska rezekcija. Šajā pārskatā izklāstīti galvenie principi un apsvērumi, kas nosaka aknu metastāžu ķirurģisko ārstēšanu pacientiem ar kolorektālo vēzi.

Rezektabilitātes novērtēšana

Pirmais solis KRAM ārstēšanā ir noteikt, vai aknu metastāzes iespējams ķirurģiski izņemt. Rezektabilitāti galvenokārt nosaka, pamatojoties uz iespēju sasniegt pilnīgu (R0) rezekciju, kur pēc operācijas nepaliek mikroskopiskas slimības pazīmes. Rezektabilitāti ietekmē vairāki faktori.

• Metastāžu skaits, izmērs un lokalizācija. Vēsturiski lielu metastāžu skaitu vai lielus audzējus uzskatīja par kontrindikāciju operācijai. Tomēr ķirurģisko tehnoloģiju un perioperatīvās aprūpes attīstība ir paplašinājusi rezekcijas kritērijus. Galvenais apsvērums ir tas, vai pēc operācijas iespējams saglabāt pietiekami daudz veselo aknu audu.
• Atlikušās aknas funkcija. Atlikušajiem aknu audiem (FLR) jābūt pietiekamiem, lai uzturētu aknu funkciju pēc operācijas. Jāpaliek vismaz 20 līdz 30% no kopējā aknu apjoma, šis procents ir lielāks pacientiem ar jau esošām aknu slimībām (piemēram, steatozi vai cirozi).
• Ekstrahepatiskas metastāzes: ārpus aknu metastāžu, piemēram, plaušās vai vēderplēvē, klātbūtne tradicionāli bija kontrindikācija operācijai. Tomēr dažiem pacientiem ar ierobežotu ekstrahepatisku slimību var būt piemērota kombinēta aknu un ekstrahepatisko metastāžu rezekcija.

Neoadjuvanta terapija

Pacientiem ar robežgadījumu resnās zarnas metastāzēm vai inoperabilitāti var būt nepieciešama neoadjuvanta ķīmijterapija, kas var palīdzēt pārvērst viņus par operācijas kandidātiem. Neoadjuvantas terapijas mērķi ir:

• audzēju samazināšana. Ķīmijterapija var samazināt audzēja izmēru, padarot to rezekcijai piemērotu. Bieži lietotie režīmi ietver FOLFOX (folīnskābe, fluoruracils un oksaliplatīns) un FOLFIRI (folīnskābe, fluoruracils un irinotekāns), bieži kombinācijā ar mērķterapijas līdzekļiem, piemēram, bevacizumabu;
• audzēju bioloģijas novērtēšana. Atbilde uz ķīmijterapiju var sniegt vērtīgu informāciju par audzēja bioloģiju, palīdzot noteikt ķirurģisko plānu un pēcoperācijas ārstēšanu.

Ķirurģiskās tehnikas

KRAM ārstēšanai pieejamas vairākas ķirurģiskās tehnikas, un to izvēle atkarīga no slimības izplatības, pacienta faktoriem un ķirurga pieredzes:

• anatomiskā un neanatomiskā rezekcija. Anatomiskā rezekcija ietver veselu aknu segmentu vai daivu izņemšanu, ievērojot aknu asinsvadu un žults ceļu anatomiju. Neanatomiskā (vai ķīļveida) rezekcija izņem tikai audzēju ar veselu audu maliņu. Anatomiskā rezekcija var būt ieteicama, ja tas iespējams, jo tā nodrošina pilnīgu audzēja nesēju segmenta asins apgādes noņemšanu;
• divetapu hepatektomija. Šo pieeju izmanto, ja vairākas metastāzes ir izplatītas abās aknu daivās. Pirmajā posmā izņem metastāzes no vienas daivas un inducē hipertrofiju otrā daivā (piemēram, izmantojot portālās vēnas embolizāciju). Otrais posms, ko veic pēc vairākām nedēļām, ietver atlikušās metastāzes rezekciju;
• parenhīmu saglabājoša operācija. Šo pieeju arvien vairāk izmanto, lai saglabātu pēc iespējas vairāk veselus aknu audus, īpaši pacientiem ar plašu slimību. Tehnika ietver vairākas neanatomiskās rezekcijas vai rezekcijas kombinācijā ar ablācijas terapijām;
• laparoskopiskā un robotizētā ķirurģija. Minimāli invazīvas pieejas ir kļuvušas populāras, jo tās saistītas ar mazākām pēcoperācijas sāpēm, īsāku hospitalizācijas laiku un ātrāku atveseļošanos. Tomēr šīm pieejām nepieciešamas specializētas prasmes un tās var nebūt piemērotas visiem pacientiem. Latvijā pagaidām nav pieejama robotizēta ķirurģija, taču šobrīd tiek aktīvi diskutēts par šīs metodes ieviešanu.

Kolorektālo un vēža peritoneālo metastāžu ķirurģiskā ārstēšana

Peritoneālās metastāzes rodas, kad vēža šūnas izplatās uz vēderplēvi — plānu audu slāni, kas apņem vēdera dobuma orgānus. Kolorektālais un olnīcu vēzis ir vieni no audzējiem, kuriem, visbiežāk, raksturīga peritoneālā metastāze. Ķirurģiskā ārstēšana joprojām ir stūrakmens peritoneālās metastāzes ārstēšanā, it īpaši, ja to kombinē ar sistēmisku un reģionālu terapiju.

Kolorektālās peritoneālās metastāzes (KRPM)

Novērtējums un ķirurģiskās ārstēšanas kritēriji

Kolorektālā vēža peritoneālās metastāzes (KRPM) lielākoties liecina par  slimības vēlīno stadiju. Tomēr atlasītie pacienti ar izolētām vai atsevišķām peritoneālajām metastāzēm var gūt labumu no agresīvas ķirurģiskas ārstēšanas, jo īpaši citoreduktīvās ķirurģijas (CRS) kombinācijā ar hipertermisku intraperitoneālu ķīmijterapiju (HIPEC). Pēdējie dati liecina, ka pie ierobežotas peritoneālas disseminācija kolorektālā vēža gadījumā, pielietojot CRS + HIPEC kombinācijā ar sistēmisku terapiju, rūpīgi atlasītiem pacientiem var sasniegt vidējo dzīvildzi 44 mēnešus, kas ir divas reizes vairāk, salīdzinot ar sistēmisku terapiju.

Pacientu izvēle ķirurģiskai ārstēšanai ir būtiska. Visbiežāk kandidāti operācijai  ir pacienti ar ierobežotu slimības slogu (peritoneālā vēža indeksu jeb PCI <20) un bez attālām metastāzēm (piemēram, aknās vai plaušās). Lai noteiktu, vai iespējama pilnīga citoredukcija, slimības apmēru rūpīgi novērtē ar attēldiagnostiku (CT, MRI) un diagnostisko laparoskopiju. Apkopojot vairāku pētījumu datus par kombinētu aknu un vēderplēves metastāžu ķirurģisku ārstēšanu, pacientiem tika sasniegta vidējā dzīvildze - 54 mēneši. Jāpiebilst, ka minētajos pētījumos pacientus rūpīgi atlasīja attiecībā uz dažādiem riska faktoriem.

Citoreduktīvā ķirurģijas (CRS) mērķis ir noņemt pēc iespējas vairāk redzamā audzēja, sasniedzot tā saukto "pilnīgu citoredukciju" vai CC-0, kur nepaliek redzamu audzēja mezglu, kas lielāki par 2,5 milimetriem. Tas lielākoties ietver peritonektomijas procedūras un skarto orgānu, piemēram, daļas no tievās vai resnās zarnas, lielās un mazās taukplēves, liesas, kuņģa, aknu kapsulas un diafragmas rezekciju.

HIPEC. CRS bieži kombinē ar HIPEC — procedūru, kuras laikā ķīmijterapijas šķīdumu uzsilda līdz 42 grādiem pēc Celsija un cirkulē vēdera dobumā, lai mērķtiecīgi iznīcinātu mikroskopiskās vēža šūnas, kas palikušas pēc operācijas. HIPEC veic operācijas laikā, un tās pamatā ir pieņēmums, ka ķīmijterapijas šķīduma uzsildīšana uzlabo medikamentu iekļūšanu audos un palielina vēža šūnu iznīcināšanas ātrumu. Bieži lietotās ķīmijterapijas vielas ietver mitomicīnu C, cisplatīnu un doksorubicīnu.

Rezultāti. CRS un HIPEC kombinācija ir pierādījusi, ka uzlabo izdzīvošanas rādītājus izvēlētiem pacientiem ar KRPM. Izdzīvošanas rādītāji ir dažādi, taču vairākos pētījumos piecu gadu izdzīvošanas rādītāji ir 30 līdz 50% labi atlasītajos gadījumos. Lai gan komplikāciju un mirstības līmenis ir nozīmīgs, tie ir samazināti, uzlabojot ķirurģiskās tehnikas un perioperatīvo aprūpi.

Olnīcu peritoneālās metastāzes (OPM)

Ķirurģiskās ārstēšanas pārskats

Olnīcu vēzis ir pazīstams ar agrīnu izplatīšanos vēderplēvē, un vairumā gadījumu slimību diagnosticē ar peritoneālu iesaisti. Debulking operācija jeb citoreduktīvā ķirurģija ir standarta ārstēšanas metode pacientiem ar olnīcu peritoneālajām metastāzēm (OPM). Galvenais mērķis, lai uzlabotu adjuvanta ķīmijterapijas efektivitāti, ir noņemt pēc iespējas vairāk audzēja.

HIPEC pielietošana olnīcu vēža ārstēšanā ir ieguvusi uzmanību, it īpaši pēc neoadjuvantās ķīmijterapijas un citoredukcijas. Iemesls ir līdzīgs kolorektālajam vēzim — pielietojot uzsildītu ķīmijterapijas šķīdumu tieši uz peritoneālajām virsmām pēc ķirurģiskām rezekcijām, iespējams iznīcināt atlikušo mikroskopisko slimību. Jauni dati liecina, ka HIPEC var uzlabot progresijas brīvo un vispārējo izdzīvošanu, īpaši pacientiem ar III stadijas olnīcu vēzi.

Otrā operācija un recidivējoša slimība. Pacientiem, kuri sākotnēji labi reaģē uz ārstēšanu, lai novērtētu atlikušo slimību, dažās klīnikās veic otro operāciju, lai gan, ņemot vērā attēldiagnostikas uzlabojumus, šī prakse kļūst retāka. Recidivējoša olnīcu vēža gadījumā sekundāra citoreduktīvā ķirurģija var tikt apsvērta rūpīgi izvēlētiem pacientiem, īpaši, ja no slimības brīvais starplaiks ir ilgs un recidīvs ir izolēts.

Galvenie ķirurģiskie apsvērumi gan kolorektālo, gan olnīcu peritoneālo metastāžu ārstēšanā

Multidisciplināra pieeja

Peritoneālās metastāzes operācijai nepieciešama augsti kvalificēta multidisciplināra komanda. Lai pielāgotu individuālus ārstēšanas plānus, ķirurgiem, onkologiem, radiologiem un patologiem jāstrādā kopā. Multidisciplinārā komanda bieži piedalās lēmumu pieņemšanā, nodrošinot to, ka tiek ņemts vērā katra pacienta unikālais slimības profils.

Ķirurģiskā pieredze un centra apjoms

Rezultāti ir cieši saistīti ar ķirurģiskās komandas pieredzi un gadījumu apjomu, ko veic ārstējošais centrs. Augsta apjoma centri ar pieredzi CRS un HIPEC ārstēšanā lielākoties ziņo par labākiem iznākumiem un mazākām komplikācijām. Kompleksām procedūrām, piemēram, peritonektomijai un multiviscerālajai rezekcijai nepieciešama augsta prasme un perioperatīvs atbalsts.

Morbiditāte jeb saslimstība un pēcoperācijas aprūpe

CRS plašais raksturs un HIPEC papildināšana var izraisīt ievērojamu saslimstību. Biežas komplikācijas ietver infekcijas, anastomozes nesaturēšanas, zarnu nosprostojumus un sistēmiskus ķīmijterapijas efektus. Ir nepieciešama intensīva pēcoperācijas aprūpe, un pacientiem var būt nepieciešama ilgstoša uzturēšanās slimnīcā un rehabilitācija.

Secinājumi

Metastātisks vēzis ir ārstējams!

Ķirurģiskā ārstēšana joprojām ir būtiska sastāvdaļa kolorektālā vēža aknu, peritoneālo un olnīcu peritoneālo metastāžu ārstēšanā. Abos gadījumos citoreduktīvā ķirurģija, bieži vien kombinācijā ar HIPEC, sniedz iespēju pagarināt izdzīvošanas laiku un dažos gadījumos sasniegt ilgtermiņa remisiju. Optimālu rezultātu gūšanai nepieciešama rūpīga pacientu izvēle, multidisciplināra sadarbība un ārstēšana specializētos centros ar pieredzi šajās sarežģītajās procedūrās. Turpmākie pētījumi un sasniegumi ķirurģijas tehnikā, ķīmijterapijā un perioperatīvajā aprūpē, iespējams, uzlabos metastātiskā kolorektālā un olnīcu vēža pacientu prognozi.

Rīgas Austrumu Klīniskās universitātes slimnīca ir vienīgā iestādē Latvijā, kur tiek nodrošināta visaptveroša kolorektālā, olnīcu un citu vēžu ārstēšana!

Foto: Shutterstock.com

Raksts publicēts „Ārsts.lv” 2024. gada septembra numurā!

Portālā "Ārsts.lv" publicēto rakstu pārpublicēšana iespējama tikai, saskaņojot ar portāla redakciju!