Anatolijs Danilāns: Noslēpumainie tauku pilieni aknās

Lieka ķermeņa masa un aptaukošanās (ķermeņa masas indekss > 30) ir hidra, kas iezīdusies cilvēku populācijā un mežonīgā ātrumā izpleš savus drausmos taustekļus. Laika posmā no 1980. līdz 2013. gadam ekonomiski attīstītās valstīs pieaugušo cilvēku vidū aptaukoto skaits palielinājās par 27,5%. Vēl negantāk tas šajā laikā notika bērnu un jauniešu vidū – aptaukoto skaits palielinājies gandrīz par 50%! Ja šis trakums turpināsies, tad gaidāms, ka 2030. gadā 60% gadījumu cilvēci pārstāvēs pārbaroti indivīdi. Ceru, ka vismaz mūsu Latvijā šādas ēverģēlības nebūs.

1. attēls Aptaukošanās hidra nežēlīgā tvērienā ir sakampusi cilvēci.

Aptaukošanās velk sev līdzi daudzas slimības – cukura diabētu, asinsvadu sklerozi, nealkohola steatohepatītu jeb aknu iekaisumu, aknu fibrozi, aknu cirozi, hepatocelulāro (aknu šūnu) vēzi, depresiju.

Šoreiz vērīgāku skatienu uzmetīsim taukainām aknām, t.i., aknu steatozei. Ja organismā sakrājas lieka tauku masa, tad aknu šūnas – hepatocīti – steidz glābt situāciju un veic sev nepiemērotu darbu. Šīs paklausīgās šūnas ļauj sevi pieblīvēt ar taukiem, un hepatocītu citoplazmā sarodas tauku pilieni (2. attēls).

 

 

2. attēls Ja organismā krājas lieka tauku masa, tad aknu šūnas cenšas vismaz daļu tauku iedabūt sevī.

Aptaukoti cilvēki savā starpā stipri atšķiras pēc tā, cik strauji viņu hepatocīti piepildās ar taukiem. Šī atšķirība ir ģenētiski nosacīta. Ir tukli cilvēki, kam aknas ar taukiem sapildās ātri vien, bet ir tikpat tukli cilvēki, kam šis process noris stipri lēnākā tempā (3. attēls).

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

3. attēls Aptaukoti cilvēki atšķiras savā starpā pēc sakrāto tauku daudzuma.

Savukārt taukainu aknu slimnieki atšķiras tajā ziņā, ka vieniem taukainie hepatocīti paver durvis, pa kurām cits aiz cita aknās ielavās iekaisums (steatohepatīts), pēcāk – fibroze (iekaisušajās aknās saaug saistaudi) un, beidzot, – ciroze (4. attēla kreisajā pusē). Bet ir cilvēki, kam patoloģiskais process iestrēgst un visu mūžu nomīņājas taukainu aknu līmenī (4. attēla labajā pusē).

4. attēls

 

Daļai pacientu taukainas aknas paver durvis aknu iekaisumam, fibrozei, cirozei, kamēr citiem taukainas aknas neko īpaši ļaunu nenodara.

Diagnosticējis taukainas aknas (abdominālās ultrasonoskopijas vai datortomogrāfijas laikā), ārsts iekuļas pastulbā situācijā. Jo viņam nav iespēju noteikt, kurā grupā iekļaut konkrēto pacientu (5. attēls). Bet vai patiešām ārstam nav ne mazākās iespējas nojaust taukaino aknu likteni? Ir gan! Dienas gaismā nākuši zinātniski dati, kas liecina, ka daudzos gadījumos, tiesa gan, aptuveni, un tomēr – ārsts spēj pareģot, kuru ceļu (labo vai slikto) izvēlēsies taukainie hepatocīti. Sākšu ar to, ka taukainajiem hepatocītiem ir dota strikta iespēja saņemt atbildi uz vaicājumu: “Vai būšu bagāts, vai būšu skaists, kas būšu es?”

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

5. attēls Konstatējis taukainas aknas, ārsts ir neziņā par slimniekam draudošo postu

Tāpēc ne vien teorētisku, bet arī praktisku interesi rosina jautājums: kā īsti hepatocītu citoplazmā sarodas tauku pilieni? Pirmajā acumirklī atbilde rādās vienkārša. Citoplazma ir ūdeņains biezenis, kas tiecas taukus neielaist, bet tur iekļuvušās tauku molekulas cenšas sapaunāt kopā (6. attēls).

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

6. attēls Citoplazma ir ūdeņaina biezputra, kurā iekļuvušās tauku molekulas saspiežas kopā

Tomēr tauku piliens nav prasta piciņa, kas radusies no savā starpā saspiestām tauku molekulām un kam visapkārt šalc citoplazmas jūra. 6. attēls nav pareizs! Jo tauku piliena veidošanās notiek citādi. Tā notiek pēc stingriem priekšrakstiem, un rezultātā top savādas uzbūves tauku pika, kur sapresētās neitrālo tauku molekulas (triglicerīdu un esterificēto taukskābju piku) no visām pusēm apjož dipolāru molekulu monoslānis, kas tauku piku ietērpj savdabīgā apvalkā. Dipolārajām molekulām viens gals šķīst taukos, bet otrs gals – ūdenī. Ir daudz dažādu dipolāro molekulu, bet tauku piliena apvalka veidošanai kā radīti ir fosfolipīdi (7. attēls).

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

7. attēls Fosfolipīdi ir dipolāras molekulas, kuru viens gals mīl ūdeni (necieš taukus), bet otrs gals mīl taukus (necieš ūdeni)

 

Fosfolipīdi savus taukus mīlošos galus pavērš pret tauku pilienu, bet ūdeni mīlošos galus – pret ūdeņaino citosolu (7. attēls) – un izveido pieminēto tauku piliena apvalku.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

8. attēls Taukus no citosola norobežo vienā slānī sakārtoti fosfolipīdi.

Ilgu laiku zinātnieki sprieda, ka īstenie tauku piliena veidošanās noteicēji ir koloidālās ķīmijas likumi. Proti, gribi vai negribi, bet pa citosolu klimstošās ūdenī nešķīstošās tauku molekulas tiek saspiestas kopā un tām visapkārt sakārtojas fosfolipīdu molekulas. Tā sacīt, lieta līdz ar to ir darīta un tauku piliens radīts (8. attēls).

Šāds tauku pilienu rašanās skaidrojums ir loģiski pamatots, bet stipri nepilnīgs vai, izsakoties precīzāk, – aplams. Jo, pirmkārt, netiek paskaidrots, kā tauku molekulas vispār ietiek taukus nīstošajā citosolā. Otrkārt, izrādās, ka tauku pilienu no fosfolipīdiem veidotie apvalki ir piegružoti ar īpašām olbaltumvielām. Pārsteidzoši, ka šīs olbaltumvielas ir iegrauzušās pat pilienu taukainajā serdē. Ko īsti te meklē šīs olbaltumvielas? Jo koloidālās ķīmijas likumi postulē, ka tauku pilienu izveidošanai tās nemaz nav vajadzīgas. Vēstures mēslainē jāiemet doma, ka ar fosfolipīdiem apjoztie tauku pilieni radušās pasīvā ceļā. Pretēji – vairs šaubu nav, ka tauku pilienus hepatocīti sintezē (saražo) aktīvā ceļā un ka sintēzes rezultātā hepatocītu citosolā ietiek savdabīgas, metaboliski aktīvas organellas (9. attēls). Iznāk, ka hepatocīti sintezē ne vien atsevišķas neitrālo tauku molekulas (piemēram, ogļhidrātus pārvērš triglicerīdos), bet sintezē arī neitrālo tauku molekulu sablīvējumus, t.i., tauku pilienus, kurus labāk saukt par taukainām organellām. Šīs organellas nav miegamices, tās aktīvi ietekmē daudzus hepatocītos norisošos dzīvības procesus. Kļūst saprotama arī tauku pilienu olbaltumvielu izcelsme. Šīs olbaltumvielas šeit iestieg tajā brīdi, kad notiek pilienu sintēze. Vēl neizprastā veidā šie proteīni iekļūst arī jau gatavos tauku pilienos. Bet tad jau iznāk, ka arī 8. attēls ir stipri nepilnīgs, jo olbaltumvielu tajā nav! 9. attēlā taukainās organellas uzbūve parādīta precīzāk (9. attēls).

9. attēls Tauku pilienus piegružo īpatnēji proteīni

Taukainu aknu slimnieki savā starpā stipri atšķiras pēc olbaltumvielu daudzuma tauku pilienos. Ir slimnieki, kam tauku pilieni ir pārsālīti ar olbaltumvielām, savukārt citiem slimniekiem tauku pilienos olbaltumvielu ir maz (10. attēls). Olbaltumvielu daudzums šajās organellās (pa vecam runājot, tauku pilienos) ir ģenētiski nosacīts.

10. attēls Dažiem cilvēkiem taukainie aknu pilieni ir pārbagāti ar proteīniem, bet citiem pacientiem proteīnu ir maz.

Jaunumu lavīna ar to nebeidzas, jo uzietas vēl trakākas lietas. Proti, ir atrasts, ka tiem taukainu aknu slimniekiem, kam tauku pilienos olbaltumvielu ir daudz, aknu iekaisuma (nealkohola steatohepatīta) iestāšanās risks ir stipri lielāks un iekaisums progresē straujāk nekā tiem slimniekiem, kam tauku pilienos olbaltumvielu ir maz. Ritināsim kamoliņu tālāk un secināsim – slimniekiem, kuru tauku pilieni ir pārbagāti ar olbaltumvielām, ir ievērojami palielināts aknu fibrozes, cirozes, hepatocelulārā vēža iestāšanās risks.

Bet tad jau iznāk, ka taukainu aknu slimniekiem hepatocelulārā vēža rosinātājs slēpjas dziļā pagrīdē. Briesmonis ir gēnos, kas iekodē savādu proteīnu uzbūvi (tos sauc par PAT proteīniem), kas savu mājvietu vēlāk atrod tauku pilienos. Ļoti slikti ir tad, ja šie proteīni lielā daudzumā iekļūst tauku pilienos. Populāro parunu var pārfrāzēt: “Pasaki man kādus tauku pilienus sintezē tavas aknu šūnas, un es pateikšu, cik lielu postu aknām šie pilieni nodarīs vēlāk.” (11. attēls.) Patiešām, ģenētiskās predispozīcijas dēļ dažiem cilvēkiem tauku pilieni ir kļuvuši par ļaundabīgu audzēju rosinošu proteīnu patversmi.

11. attēls Ja zina tauku pilienu sastāvu, tad var paredzēt postu, kas gaida taukainu aknu slimnieku

Ja kādam radusies interese par tauku pilienu savādajiem proteīniem, tad izsmeļošākas ziņas par tiem var gūt nākamajā rindkopā.

Tauku pilienā mītošos proteīnus sauc par PAT proteīniem – PAT ir angļu valodas vārdu perilipin, adipophilin un tail-interacting protein TIP47 abreviatūra. Šo trīs dīvaino proteīnu nosaukumi, pārtulkoti latviešu valodā (lai arī ne visai precīzi), ļauj labāk saprast to lomu. Proti vārda perilipin tulkojams latviešu mēlē skan apmēram tā – apkārt taukiem, bet angļu adipophilin var tulkot kā taukus mīlošs, savukārt tail-interacting protein (TIP) – ar receptora asti nodarbinātais proteīns. TIP47 tāpēc, ka šis proteīns sver 47 kDa. Visas trīs olbaltumvielas regulē tauku (triglicerīdu) iekļūšanu pilienā, pilienu saplūšanu, pilienu migrāciju pa hepatocītu, regulē šūnas autofāgiju (pašsagremošanu), palielina taukaino hepatocītu skaitu un aknu taukainumu. PAT proteīnu ir daudz ne vien tauku pilienos, bet arī audzēju šūnās, tostarp hepatocelulārā vēža šūnās. PAT proteīnu ģenētiskā variācija (gēnu polimorfisms) ir saistīta ar otrā tipa cukura diabēta risku, ar aptaukošanās risku. PAT proteīni kavē pilienu metabolismu, kavē autofāgiju (šūnas pašsagremošanu), kavē apoptozi (šūnas pašnāvību). Un dažreiz tas viss nodara postu, jo palielina iespēju, ka šūna kļūst nemirstīga, t.i., ļaundabīga. Cilvēkiem, kam tauku pilieni pārbagāti ar PAT proteīniem, ir palielināts hepatocelulāra – aknu šūnu – vēža rašanās risks.

Aptaukošanos, taukainās aknas un hepatocītu taukainās organellas uz īsu brīdi pabīdīsim malā. Parunāsim par citiem satraucošiem faktiem. Vienlaikus ar mēra epidēmijai līdzīgo cilvēces aptaukošanos pēdējā laikā stipri augusi saslimstība ar hepatocelulāro vēzi. Lai arī abas nelaimes notikušas vienā un tajā pašā laika posmā, ar to tomēr nepietiek, lai droši apgalvotu, ka aknu vēža gadījumu skaita palielināšanās saistāma ar aptaukotu cilvēku skaita palielināšanos. Tas tāpēc, ka hepatocelulārā vēža izcelsme ir multifaktoriāla, vēža rašanās risku palielina vīrusu hepatīti (HBV un HCV), cukura diabēts, alkoholisms. Arī šo riska faktoru skaits pēdējo gadu laikā ir progresīvi palielinājies.

Iepriekš stāstītais var modināt labi saprotamu un pilnīgi pamatotu piktumu pat ārstos (12. attēls). Patiešām, kā lai ārsts praktiķis ļaunos tauku pilienus (kas gala beigās var izraisīt pat aknu vēzi!) atšķir no maz kaitīgajiem? Jo PAT proteīnus var pamanīt tikai tad, ja veic tauku pilienu imūnhistoķīmiskus un elektronmikroskopiskus izmeklējumus, kas ir ļoti dārgi un praktiskajai medicīnai nav pieejami. Visas mūsdienās izmantotās metodes – abdominālā ultrasonoskopija, aknu datortomogrāfija, magnētiskās rezonanses datortomogrāfija – ļauj pamanīt tauku pilienus, t.i., ļauj konstatēt faktu, ka aknas kļuvušas taukainas, bet nesniedz nekādas ziņas par tauku pilienu īsteno dabu, proti, ārsts nespēj ieraudzīt negantos tauku pilienu proteīnus. Tad kāpēc skaldīt matus un sīkumaini purpināt par tauku pilieniem, kas sarodas hepatocītos? Ko muldēt par gaismiņ’ pil’, kas nākšot ār’ no miglain’sil’?

12. attēls Lasītājas un lasītājus, iespējams, darīs piktus runāšana par labi zināmām lietām.

Un tomēr netiešus, tiesa, aptuvenus norādījumus par šo proteīnu klātesamību, par hepatocītu taukaino organellu dabu var gūt arī ārsts praktiķis! Lūk, tieši šie, ar sensāciju piesātinātie zinātnieku vēstījumi mani pamudināja iesaistīt mediķus vervelēšanā par labi zināmām lietām. Izklausās neticami, bet tā ir taisnība – zinātnieki ir uzgājuši viegli pamanāmu lietu, kas brīdina ārstus – šie tauku pilieni ir bīstami, ka, visticamāk, tie ir piesārņoti ar proteīniem, ka taukainās aknas nākotnē var sadarīt lielas briesmas.

Šo lietu atrada un pacēla dienas gaismā amerikāņu zinātnieki. Savu pētījumu viņi sāka 2004. gada janvārī un pabeidza tikai 2013. gada decembrī. Desmit gadu ilgā laika posmā viņi izmeklēja 622 hepatocelulāra vēža slimniekus (pamata grupa) un 622 tāda paša vecuma un dzimuma veselus cilvēkus, kas nebija pamata grupā iekļauto slimnieku ģenētiskie radi (kontroles grupa). Rūpīgi savākto datu daudzfaktoru analīze zinātniekiem ļāva pierādīt, ka agrīna (vecumā no 15 līdz 35 gadiem) aptaukošanās (ķermeņa masas indekss lielāks par 30) ir neatkarīgs hepatocelulāra vēža riska faktors! Turklāt tas ir nozīmīgs riska faktors, jo vīriešiem vēža risku agrīna aptaukošanās palielina 2,6, bet sievietēm – 3,6 reizes. Vēl vairāk, agrīna aptaukošanās saistīta ar to, ka vēzis piemeklē jaunāka gadagājuma cilvēkus. Katra lieka ĶMI vienība paātrina hepatocelulāra vēža iestāšanos par 3,89 mēnešiem. Agrīna aptaukošanās sinerģiskā veidā palielina B un C vīrushepatītu, alkohola, smēķēšanas, cukura diabēta radīto vēža risku. Agrīni aptaukojušies cilvēki bieži vien ir ļoti slābi pretinieki hepatocelulārajam vēzim. Patiešām jocīgi, bet vienkopus var sasaistīt divas stipri atšķirīgas lietas, proti, agrīnu aptaukošanos (to pamanīt viegli) un ar proteīniem pārbagātus (ļaunu vēstošus) tauku pilienus hepatocītos (reālajā dzīvē to pamanīt nav iespējams). Vēlreiz uzsvēršu, ka, dziļdomīgi pētot taukainās aknas, ārsts nespēj izvērtēt taukaino aknu īsteno dabu, bet spēj to izdarīt, ja noskaidro vienkāršu lietu, proti, uzzina, kādā vecumā pacientu piemeklēja ķermeņa aptaukošanās!

Šie dati liek mainīt uzskatus par hepatocelulāra vēža izraisītājiem, jo tagad šīs ļaundabīgās slimības izraisītāju rindā obligāti jāiekļauj vēl viens neatkarīgs (un būtiski nozīmīgs!) loceklis – agrīna aptaukošanās.

Hepatocelulāra vēža riska faktori:

• • B vai C vīrusu hepatīti;
  • agrīna aptaukošanās;
  • alkohola lietošana un/vai smēķēšana;
  • otrā tipa cukura diabēts, insulīna rezistence;
  • hepatotoksisku medikamentu lietošanas vai citu cēloņu rosināts hepatīts.

Jaunie atklājumi liek mediķiem vēl kaislīgāk propagandēt pareiza dzīvesveida principus, liek izglītot cilvēkus, pavēstot par agrīnas aptaukošanās ļaunumu, par šīs likstas novēršanas svarīgumu, par atteikšanos no muļķīgajiem hepatoprotektoru labuma slavinājumiem. Jāieteic diētā ierobežot kaloriju daudzumu, jāieteic kāpināt fizisko aktivitāti. Ceru, ka mani dzird bērnu ārsti, ka mani dzird bērnu mammas, jo Latvijā pārbarotu bērnu un pārbarotu jauniešu skaits ir liels un tie visi ir hepatocelulārā vēža riska kandidāti. 13. attēls.

13. attēls. Hepatocelulārā vēža kandidāti.

Ārstiem (un pacientiem) jāzina, ka agrīni aptaukotiem cilvēkiem īpaši bīstami kļūst B un C vīrusu rosinātie hepatīti. Pārbarotiem cilvēkiem ļoti lielu ļaunumu nodara alkohols, smēķis, nekontrolēta (bez ārsta ziņas realizēta) medikamentu lietošana. Spītīgi atkārtošu, ka vairs nav šaubu – hepatocelulāra vēža rašanās ir cieši saistīta ar nepareizu tauku metabolismu aknās.

Mēs paceļojām pa zinātnes lauku, kurā joprojām ir daudz neuzartu vietu, daudz dziļu rētu. Jo nav zināms, kā īsti agrīna aptaukošanās ietekmē hepatītu B un C vīrusu izskaušanas efektivitāti. Cik noderīga ir metformīna vai statīnu lietošana hepatocelulāra vēža profilaksei. Cik liels vēža risks ir tiem aknu cirozes slimniekiem, kurus piemeklējusi agrīna aptaukošanās. Joprojām nav izstrādāta taktika hepatocelulāra vēža agrīnai atklāšanai. Līdz šim ilgstošai novērošanai (ar mērķi laikus pamanīt hepatocelulāro vēzi) pakļāva tikai vīrusu B un C rosinātus hroniska hepatīta slimniekus. Šie vērojumi nodemonstrēja, ka patiešām iespējams diagnosticēt hepatocelulāru vēzi agrīnākā stadijā. Tomēr šie pētījumu nav ļāvuši parādīt, ka šāda intensīva novērošana samazinātu hepatocelulāra vēža mirstību. Rādās, ka ir jāpaplašina aktīvai novērošanai pakļauto cilvēku grupa un līdztekus vīrusu hepatītu slimniekiem jānovēro arī tie cilvēki, kam agrīni iestājusies aptaukošanās.

Par spīti daudziem nezināmajiem, mans gala spriedums paliek nemainīgs –bīstieties no agrīnas (15–25 gadu vecumā sākušās) aptaukošanās (14. attēls)!

14. attēls

Bīstieties un mūciet no agrīnas aptaukošanās!

Foto: pexels.com

Rakstu lasiet arī „Ārsts.lv” 2016. gada aprīļa numurā!

Portālā "Ārsts.lv" publicēto rakstu pārpublicēšana iespējama tikai, saskaņojot ar portāla redakciju!