Amanda Smildzere: K vitamīna nozīme vesela jaundzimušā un zīdaiņa attīstībā

Organisma sistēmu normālai funkcijai ir nepieciešami vitamīni – gan ūdenī, gan taukos šķīstošie. Vitamīnu deficīta gadījumā var novērot dažādus funkciju traucējumus, bet neviens, izņemot K vitamīnu, neizraisa fatālus stāvokļus jaundzimušajiem un zīdaiņiem agrīnā vecumā.

Kas ir šis K vitamīns, kas pēdējo mēnešu laikā ir izraisījis lielu satraukumu jaunajiem vecākiem un arī mediķiem, ir bijušas intervijas gan presē, gan citos sabiedriskajos medijos. Cēlonis – mūžībā aizgājis mazulis, kura dzīvību varēja glābt, ja būtu laikus ievadīts K vitamīns.

K vitamīns ir taukos šķīstošs vitamīns, kurš aktivē II, VII, IX, X koagulācijas faktorus, kā arī proteīnu C un proteīnu S. Visi šie faktori un proteīni piedalās koagulācijas jeb asins recēšanas procesa regulācijā. K vitamīns ir dabiskais kofaktors, kas ir nepieciešams, lai notiktu šo proteīnu aktivācija – g karboksilēšana. Visus iepriekš minētos proteīnus pirms aktivācijas jeb karboksilēšanas apvieno ar vienu nosaukumu, ko veido proteīnu abreviatūras, – PIVKA. To līmeni var noteikt laboratoriski un izmantot kā marķieri K vitamīna līmeņa noteikšanai. Ir arī citi no K vitamīna atkarīgie faktori, piemēram, osteokalcīns, kura funkcija ir mazāk izpētīta.

Ja ir K vitamīna deficīts, aknās netiek aktivēti tur sintezētie asins recēšanas faktori, tāpēc paaugstinās dažādu veidu asiņošanas risks: ādā, gremošanas traktā, asiņošanas no nabas, galvā u.c. Šo stāvokli vēsturiski sauca par jaundzimušo hemorāģisko slimību, bet šobrīd tiek lietota precīzāka diagnoze – ar K vitamīna deficītu saistīta asiņošana (angliski – vitamin K deficiency bleeding).

Īss atskats vēsturē

1894. gadā Čārlzs Taunsends pirmo reizi sistemātiski aprakstīja 50 jaundzimušo saslimšanas gadījumus, kas izpaudās ar asiņošanu 2.–3. dzīves dienā 0,6% no visiem piedzimušajiem. Mūsdienās to sauktu par klasisku ar K vitamīna deficītu saistītu asiņošanu. Asiņošana galvenokārt izpaudusies ādā, kuņģa un zarnu traktā, kā arī centrālajā nervu sistēmā. Toreiz mirstība no šīs asiņošanas bija 62%, bet izdzīvojušie mazuļi atveseļojās aptuveni piecu dienu laikā. Jāpiebilst, ka tolaik nebija iespējas diferencēt asiņošanu, kas saistīta ar bakteriālu infekciju vai cita iemesla koagulācijas traucējumiem.

K vitamīna apzīmējums ir radies no vācu valodas – koagulācijas vitamīns – tā tika nosaukts jaunatklātais asins recēšanu veicinošais vitamīns. Dāņu bioķīmiķis Henriks Dams 1929. gadā atklāja šo vitamīnu cāļu barībā. Protrombīna deficītu jaundzimušajiem ar asiņošanu, kas saistīta ar K vitamīna deficītu, pierādīja un dokumentēja Brinkhauss un Dams ar kolēģiem [2, 3]. Pēc tam tika pierādīts, ka tieši K vitamīns aizsargā jaundzimušos no hemorāģiskās slimības [4].

K vitamīnu pirmo reizi laboratorijā sintezēja 1939. gadā [5]. 1961. gadā Amerikas Pediatru asociācijas Uztura komiteja pirmo reizi ieteica lietot K vitamīnu asiņošanas profilaksei, ievadot jaundzimušajiem 1 mg injekcijā vai 1–2 mg iepilinot mutē [6].

Henriks Dams un Edvards Doisijs 1943. gadā saņēma Nobela prēmiju par K vitamīna atklāšanu un tā darbības mehānisma organismā izpēti. Turpmākie pētījumi ievērojami paplašinājuši zināšanas par K vitamīna saistību ar koagulācijas faktoriem. Tie ir K vitamīna atkarīgie koagulācijas faktori – VII, IX un X faktors.

Kopš 1966. gada, tiek aprakstīts un pētīts ar K vitamīna deficītu saistītas asiņošanas sindroms, kas zīdaiņiem sākas pēc viena mēneša vecuma un ko dēvē par vēlīno ar K vitamīna deficītu saistītas asiņošanas formu. Pirmie dati par šo diagnozi apkopoti Taizemē – no 93 šādiem zīdaiņiem 98% bija dabiski zīdīti. Turpmāk sekoja ziņojumi par šādu vēlīnu K vitamīna deficīta izraisītu asiņošanu zīdaiņiem arī no Dienvidaustrumāzijas un Austrālijas. Apvienotajā Karalistē šī vēlīnā slimības forma skar 4,4 mazuļus no 100 000 dzimušo, Vācijā – 7,2 Vācijā un Taizemē – 72.

 K vitamīna formas

• K1 (phyloquinone) – sastopams zaļajos lapu dārzeņos un aļģēs: salātos, spinātos, Briseles kāpostos, kāpostos, brokoļos. Šī ir vienīgā medicīnā lietojamā vitamīna forma.
• K2 (menaquinone) sintezē baktērijas, kas atrodas cilvēku zarnu traktā. Tas ir arī olas dzeltenumā, cāļa gaļā, liellopu gaļā, aknās, fermentētos produktos, piemēram, sierā, fermentētos dārzeņos, piemēram, kāpostos.  
• K3 (menadione) ir mākslīgi sintezēta ūdenī šķīstoša vitamīna forma, ko vēsturiski lietoja profilaksei, bet medicīnā vairs neizmanto.

Kas nosaka K vitamīna deficītu

Jaundzimušajiem ir paaugstināts risks K vitamīna deficīta attīstībai salīdzinājumā ar citām vecuma grupām vairāku fizioloģisku faktoru dēļ [7]:

• niecīgs K vitamīna transports cauri placentai, auglim vēl esot mātes miesās;
• nepietiekamas K vitamīna rezerves jaundzimušā aknās pēc dzimšanas;
• maza K vitamīna koncentrācija mātes pienā;
• K vitamīna sintēze kuņģa un zarnu traktā ir ierobežota, jo tūlīt pēc piedzimšanas jaundzimušā zarnu trakts ir sterils, tajā vēl nav šo svarīgo baktēriju, kas sintezē K vitamīnu.

K vitamīns slikti šķērso placentas barjeru, K vitamīna koncentrācija plazmā ir ļoti zema gan pirms, gan tūlīt pēc piedzimšanas. Nepietiekamā daudzumā ir arī recēšanas faktori [8].

Mātes pienā K vitamīna līmenis ir ievērojami zemāks – vidēji 2,5 mg/L (no 0,85 mg/L līdz 9,2 mg/L), salīdzinot ar piena maisījumiem – 24–175 mg/L). Tāpēc zīdainis līdz 6 mēnešu vecumam saņem mazāk par 1 mg vitamīna diennaktī, turpretī, ēdinot ar piena maisījumu, saņemtais daudzums ir ievērojami lielāks.

Viss minētais rada paaugstinātu saslimšanas risku.

Ar K vitamīna deficītu saistītās asiņošanas veidi

K vitamīna deficītam izšķir trīs slimības formas:

• agrīnā – 0–24 h pēc dzimšanas;
• klasiskā – 2–7 dienas pēc dzimšanas;
• vēlīnā – 2–12 nedēļas pēc dzimšanas.

Agrīnai slimības formai parasti ir papildus riska faktori, kas ir saistīti ar mātes lietotajiem medikamentiem grūtniecības laikā. starp šādiem medikamentiem ir jāmin antikonvulsanti, kurus lieto grūtnieces ar epilepsiju, – barbiturāti, fenitoīns, karbamazepīns, atsevišķi prettuberkulozes medikamenti (izoniazīds, rifampīns). Tie var pazemināt K vitamīna līmeni asinīs. Pastāv lielāks risks, ja grūtniece lieto K vitamīna antagonistus – antikoagulantus (piemēram, varfarīnu, fenprokumonu). [10]

Agrīnā slimības forma sākas pirmajā diennaktī pēc dzimšanas. Tā var izpausties ar asiņošanu no nabas stumbra, saasiņojuma izveidošanos ārpus galvaskausa starp kaulu un kaula plēvi (kefalohematoma), kā arī iekšējos orgānos un smadzenēs. Bērna stāvoklis ir nopietns.

Lai izsargātos no agrīnās formas, lietojot iepriekš minētos medikamentus, grūtniecei vajadzētu saņemt K vitamīna profilaksi pēdējās 2–4 grūtniecības nedēļās (tas nozīmē, ka auglis saņemtu profilaksi jau pirms dzimšanas), jo šīs formas gadījumā arī agrīna vitamīna ievade pirmajās dzīves stundās var būt novēlota [10].

Klasiskā slimības forma attīstās nedaudz vēlāk – no divu dienu vecuma. Cēloņi bieži vien paliek nezināmi, saglabājas arī mammas lietoto zāļu ietekme, kā arī būtiska nozīme ir ēšanas apjomam. Nereti pirmajās dzīves dienās ir nepietiekams zīšanas apjoms un iemaņas (rezultātā nepietiekams uzņemtā piena daudzums). K vitamīna deficīta dēļ var būt asiņošana no deguna, ādas, kuņģa un zarnu trakta, cirkumcīzijas jeb apgraizīšanas vietas, nabas stumbra un arī smadzenēs (reti).

Vēlīnā slimības forma – 2–12 nedēļu vecumā, retos gadījumos līdz sešiem mēnešiem. Parasti saslimst bērni, kas saņēmuši tikai mātes pienu un nav saņēmuši K vitamīna profilaksi. Nereti fonā var būt arī slimības, kuru dēļ ir traucēta K vitamīna uzsūkšanās: cistiskā fibroze, žultsceļu atrēzija, holestāze. Šai slimības formai ir raksturīga asiņošana no ādas, kuņģa un zarnu trakta, bet vairāk nekā pusē gadījumu ir akūti asinsizplūdumi smadzenēs, kas izpaužas ar izteiktu nemieru vai apziņas traucējumiem, krampjiem, atteikšanos no zīšanas, vemšanu un citiem smagiem neiroloģiskiem stāvokļiem [10, 11].

Diagnostika

Ar K vitamīna deficītu saistītas asiņošanas diagnozi apstiprina, ja ir ne vien asiņošana, bet arī izmaiņas asins analīzēs.

Protrombīna laiks (PT) slimības gadījumā vairāk nekā četras reizes pārsniedz normu, turklāt ir vēl kāds no šiem kritērijiem:  

• Trombocītu skaits ir normas robežās vai paaugstināts, fibrinogēna līmenis ir normā, nav fibrīna degradācijas produktu.
• PT normalizējas 20–30 minūšu laikā pēc K vitamīna ievades vēnā. Nav nepieciešams ievadīt koagulācijas faktorus.
• Koagulācijas procesā iesaistīto proteīnu (PIVKA) līmenis pārsniedz normu.

Profilakse

Lai pasargātu jaundzimušos no asiņošanas, ko izraisa K vitamīna deficīts, mazinātu invaliditātes risku un mirstību, arī Latvijā ir ieviesta K vitamīna profilakse jaundzimušajiem. To var veikt gan orāli (ievadot caur mutīti), gan injekcijas veidā muskulī.

Caur mutīti mazulis saņem 2 mg K vitamīna trīs reizes – tūlīt pēc dzimšanas, 1–2 nedēļu vecumā un 3–4 nedēļu vecumā.

Muskulāras injekcijas veidā ir jāievada 1 mg vienu reizi tūlīt pēc dzimšanas [12].

Katrs bērns ir ienācis šajā pasaulē, lai augtu liels, vesels un sagādātu daudz laimīgu brīžu ģimenei.

Atcerēsimies, ka ar K vitamīna deficītu saistīta asiņošana ir prognozējama un kontrolējama slimība. Sargāsim savus mazuļus!

Rakstu lasiet arī „Ārsts.lv” 2019. gada janvāra numurā!

Portālā "Ārsts.lv" publicēto rakstu pārpublicēšana iespējama tikai tādā gadījumā, ja ir norādīts raksta avots!

Atsauces

1. Fares S, Sethom MM, Khouaja-Mokrani C, Jabnoun S, Feki M, Kaabachi N. Vitamin A, E, and D deficiencies in Tunisian very low birth weight neonates: prevalence and risk factors. Pediatr Neonatol 2014;55(3):196e201.

2. Brinkhous KM, Smith BK, Warner BW. Plasmaprotein level in normal infancy and hemorrhagic disease of the newborn. Am J Med Sci 1937;193:475–80.

3. Dam H, Schonheyder F, Tage-Hansen E. Studies on the mode of action of vitamin K. Biochem J 1936;30:1075–9.

4. Waddell WW, Guerry D, Bray WE, et al. Possible effects of vitamin K on prothrombin and clotting time in newly-born infants. J Path Bact 1937;44:633–5.

5. Almquist HJ, Close AA. Synthetic and natural antihemorrhagic com- pounds. Am J Chem Soc 1939;61:2557 – 8.

6. American Academy of Pediatrics. Report of the Committee on Nutrition: vitamin K compounds and the water-soluble analogues. Pediatrics 1961;28:501 – 6.

7. Wikipedia.

8. Shearer MJ. Vitamin K metabolism and nutriture. Blood Rev 1992;6:92 – 104.

9. Cornelissen M, Steegers-Theunissen R, Kollee L, et al. Supplementation of vitamin K in pregnant women receiving anticonvulsant therapy prevents neonatal vitamin K deficiency. Am J Obstet Gynecol 1993;168:884 – 8.

10. Dharmendra J Nimavat Vitamin K Deficiency Bleeding. eMedicine Medscape. Updated: Dec 13, 2017.

11. Prevention of vitamin K deficiency bleeding in newborn infants: a position paper by the ESPGHAN committee on nutrition Mihatsch, Walter A; Braegger et al. ESPGHAN Committee on Nutrition

12. Vadlīnijas vesela jaundzimušā aprūpei. 01.2010. Latvijas Neonatologu biedrības vadlīnijas.