Aleksejs Zavorins: kā mazināt rētas

Rētas ir sāpīgi atgādinājumi par traumām, dzīvnieku kodumiem, ķīmiskiem un termāliem apdegumiem, kā arī ādas slimībām, piemēram, pinnēm jeb acne vulgaris. Mūsdienās dermatologam pieejams plašs arsenāls cīņai ar svaigām un arī vecām rētām, kas ietver atbilstošu brūces un rētaudu apkopi, kosmetoloģiskas procedūras, ķirurģijas elementus un, protams, arī lāzertehnoloģiju izmantojumu. Jāteic, ka katra rēta prasa individuālu pieeju, un labākie rezultāti tiek panākti, kombinējot vairākas metodes.

Vai rētas ir jāārstē

Atkarībā no rētas izmēriem un atrašanās vietas tās var būtiski pasliktināt cilvēka dzīves kvalitāti, mazinot pašapziņu un diemžēl negatīvi iespaidojot pat karjeras izvēles iespējas un dzīvesbiedra meklējumus. Rētas nav tikai kosmētisks defekts, dažkārt tās var radīt fizisku diskomfortu, niezi vai sāpes. Plašu apdegumu gadījumā var rasties tā sauktās kontraktūras – proti, rētaudi savelkas un ierobežo skartās locītavas kustību apjomu. Tāpēc rētas ir jāārstē, lai maksimāli mazinātu to negatīvo ietekmi uz dzīves kvalitāti.

Ar ko rētas atšķiras no veselas ādas

Rētaudi ir brūces dzīšanas sekas, kas veidojas, jo mūsu organisms vēlas maksimāli ātri attīrīt brūci un noslēgt to. Brūce ir potenciāli ieejas vārti mikroorganismiem, caur to notiek arī pastiprināts šķidruma zudums. Rētas atšķiras no veselas ādas ar mazāku mehānisku izturību, tajās nav matu folikulu, tauku un sviedru dziedzeru, var novērot pigmentācijas pārmaiņas. Sliktāka ir arī rētaudu barjerfunkcija – proti, caur rētaudiem vieglāk izgaro ūdens, kā arī tie ir caurlaidīgāki attiecībā pret ārējās vides potenciāli kaitīgām vielām.

Interesanti, ka pastāv organismi, kam brūces dzīst bez rētošanās. Āfrikas adatpelei pēc auss traumatizācijas atjaunojas jeb reģenerējas pat skrimšļaudi. Vēl neticamāk liekas, ka arī cilvēka auglis līdz noteiktam grūtniecības termiņam saglabā spēju sadziedēt brūces bez paliekošām rētām. Tomēr evolūcijas gaitā acīmredzot lielākas izredzes izdzīvot bija tiem organismiem, kam brūces dzija maksimāli ātri, ziedojot veselas ādas funkcionālās un estētiskās priekšrocības.

Kā veidojas rētas

Brūces dzīšanas procesu iedala trijās fāzēs: iekaisuma, jaunu šūnu veidošanās jeb proliferācijas un pārveidošanās jeb remodelācijas fāzē. Iekaisuma fāzē organisms nodrošina asiņošanas apstādināšanu, ja tāda ir, un ar speciālām šūnām – neitrofiliem un makrofāgiem – attīra brūci no kaitīgiem mikroorganismiem un mirušo audu paliekām. Drīz vien aizsākas proliferācijas fāze, kurā brūces gultni aizpilda haotiski, labi apasiņoti granulācijas audi, savukārt virzienā no brūces malām uz centru notiek epitelizācija, proti, brūces virsmu pakāpeniski nosedz epitēlija šūnas, kas veido ādas ārējo slāni epidermu. Tieši granulācijas audu dēļ bieži vien svaigas rētas ir izteikti sārtas.

Zem epidermas atrodas derma. Veselā ādā tā veido labi organizētu un mehāniski izturīgu karkasu no I tipa kolagēna šķiedrām, tajā atrodas arī asinsvadi, nervi, mata folikuli un dziedzeri. Interesanti, ka epitēlija šūnas migrē ne tikai no brūces malas, bet arī no dermā esošiem matu folikuliem, kur atrodas to cilmes šūnas. Savukārt rētaudos dominē mazāk izturīgs un sliktāk organizēts III tipa kolagēns.

Proliferācijas fāzes centrālās šūnas ir miofibroblasti, kas ražo kolagēnās šķiedras, kā arī saraujas, nodrošinot brūces malu tuvināšanos vienu otrai.

Noslēdzošā brūces dzīšanas fāze var ilgt līdz pat diviem gadiem. Šajā fāzē notiek rētaudu remodelācija – proti, pakāpeniski III tipa kolagēns tiek nomainīts pret I tipa kolagēnu, audi – asinsvadi, nervaudi, kolagēnās šķiedras – kļūst labāk organizētas. Pieaug rētaudu mehāniska izturība, un uzlabojas barjerfunkcija, lai arī tā nekad nesasniedz veselas ādas raksturlielumus.

Redzams, ka brūces dzīšana ir sarežģīts ģenētiski ieprogrammēts process, kurā ir iesaistīts liels skaits dažādu šūnu, un katrai no tām piemīt noteikta funkcija. Lai process noritētu secīgi, šūnas savā starpā sazinās ar speciālu signālmolekulu starpniecību. Piemēram, asinsvadu endotēlija augšanas faktors (saīsināti no angļu valodas to parasti dēvē par VEGF) veicina asinsvadu ieaugšanu brūces gultnē, savukārt makrofāgu izdalītais transformējošais augšanas faktors β1 (TGFβ1) aktivizē miofibroblastus.

Rētas attīstības mehānisms, kā arī novirzes brūces dzīšanas procesā var sekmēt atrofisku vai hipertrofisku rētu attīstību. Atrofiskās rētas ir padziļinātas. Tās klāj plāna epiderma. Raksturīgs piemērs ir šādu rētu veidošanās pēc pinnēm, kad tauku dziedzera iekaisums, kas atrodas dziļi dermā, pēc sadzīšanas atstāj atrofiskas rētas. Hipertrofiskas rētas ir blīvas, sabiezētas un piepaceltas. Hipertrofiskas rētas var veidoties, ilgstoši dzīstot plašām vai inficētām brūcēm, kā arī gadījumos, kad ir liels malu iestiepums, proti, ārējo spēku ietekmē brūces malām ir grūtāk sakļauties. Šo faktoru ietekmē tiek pastiprināti izdalīts TGF β1, kas stimulē miofibroblastus un sekmē rētas hipertrofiju.

Kas ir keloīdrētas

Keloīdrētas, līdzīgi hipertrofiskām rētām, ir piepaceltas un sabiezētas, tomēr atšķirībā no hipertrofiskām rētām tās var veidoties pēkšņi vairākus mēnešus pēc traumas. Bieži vien keloīdrētas var veidoties pat pēc mazākās traumas un augt pat ārpus sākotnējām brūces robežām, piemēram, dažkārt veidojas liela izmēra keloīdrētas pēc ausu caurduršanas jeb pīrsinga. Svarīgi zināt, ka jebkura ļoti aktīva keloīdrētu ārstēšanas metode, piemēram, ķirurģija vai lāzerdestrukcija, var potenciāli pastiprināt keloīdrētas augšanu.

Kāpēc ir svarīgi zināt rētu veidošanās mehānismu

Labākā rētas ārstēšanas metode ir to veidošanās profilakse. Piemēram, plānojot operāciju, ķirurgs izvēlas grieziena novietojumu tā, lai mazinātu brūces malu iestiepumu. Tiek pievērsta uzmanība šuvju materiālam un infekcijas profilaksei, kas var veicināt iekaisumu un kavēt brūces dzīšanu, sekmējot hipertrofiskas vai atrofiskas rētas attīstību. Ir svarīgi laikus un efektīvi sākt iekaisuma procesu ārstēšanu, arī piņņu ārstēšanu. Tas var novērst sarežģīto cīņu ar pēciekaisuma rētām nākotnē.

Liela nozīme ir brūces kopšanai, kas rada optimālus apstākļus tās dzīšanai. Brūcei jābūt tīrai, tā nedrīkst būt pārlieku sausa, kā arī pārlieku mitra. Nav pareizs pieņēmums, ka nevajadzētu lietot pārsēju, ļaujot brūcei izžūt. Patiesībā tas kavē brūces dzīšanu, jo sausā brūcē tiek traucēta šūnu savstarpējā komunikācija, kā arī dzīšanas procesam svarīgu fermentu darbība. Tāpēc rētu ārstēšanai jāsākas jau brūces dzīšanas stadijā, bet ideālā gadījumā pat pirms brūces veidošanās. Mūsdienās zinātnieki arvien vairāk runā par iespēju mērķtiecīgi regulēt brūces dzīšanu, mazinot rētaudu veidošanos. Pašlaik, piemēram, tiek pētīts medikaments, kas kavē TGFβ1 ietekmi uz miofibroblastiem.

Viss vēl nav zaudēts!

Labus panākumus rētu korekcijā var gūt gan pavisam svaigām, gan arī vecām rētām. Jāapzinās, ka katra rēta prasa individuālu pieeju, bieži vien kombinējot vairākas metodes. Jāsaprot arī tas, ka rētu ārstēšana ir laikietilpīgs process. Rētu ārstēšanas metodes var iedalīt mazinvazīvās, ķirurģiskās un aparātmetodēs.

Mazinvazīvas ārstēšanas metodes

Dermatologa arsenālā pieejams visai plašs mazinvazīvu metožu klāsts. Silikonu saturošs gels vai pārsējs spēj uzlabot rētaudu barjerfunkciju un radīt optimālus apstākļus rētaudu remodelācijai. Plaši izmanto sīpola ekstraktu saturošu gelu, kas kavē miofibroblastu aktivitāti.

Izmanto arī kompresijas terapiju – speciālas spiedošas saites vai individuāli izgatavotus apģērba elementus, kas kavē rētaudu apgādi ar skābekli un tā novērš to augšanu. Kompresijas terapiju visplašāk izmanto apdeguma rētu ārstēšanā, kā arī keloīdrētu profilaksē. Minēto metožu trūkums ir nepieciešamība tās lietot ilgstoši un katru dienu.

Ja ir jau izveidojušās hipertrofiskas vai keloīdrētas, var izmantot glikokortikoīdu injekcijas, kas kavē fibroblastu aktivitāti un veicina rētaudu saplakšanu. Pārsteidzoši labi rezultāti dažkārt tiek panākti, hipertrofisku rētu piesaldējot ar šķidro slāpekli.

Lai gan botulīntoksīna injekcijas vairāk asociējas ar estētisko medicīnu, kur tās tiek izmantotas, lai atslābinātu mīmikas muskulatūru un tā mazinātu grumbiņas. Tomēr tās plaši izmanto arī citās medicīnas jomās, piemēram, lai mazinātu pastiprinātu svīšanu, muskulatūras spasticitāti slimniekiem pēc insulta vai pat lai ārstētu galvassāpes. Botulīntoksīnu veiksmīgi izmanto arī rētu korekcijā. Uzskata, ka tas spēj kavēt miofibroblastu aktivitāti un mazināt brūces malu iestiepumu.

Panākumus rētu ārstēšanā var gūt ar mikroadatu terapiju un ķīmiskiem pīlingiem. Mikroadatu terapijas rezultātā tiek izmantota speciāla ierīce – rullītis vai pildspalva, ar kuras palīdzību ar mikroskopiskām adatām tiek caurdurta ādas virskārta un pārdalītas kolagēna šķiedras rētas dziļākās struktūrās. Tā tiek iedarbināts vecā kolagēna noārdīšanas process un veicināta jauna, labāk organizēta kolagēna sintēze. Mikroadatu radītās atveres veicina aktīvu vielu – piemēram, Centella asiatica ekstrakta un hialuronskābes – uzsūkšanos rētaudos. Centella asiatica ir augs, kura ekstrakts gadsimtiem ilgi tiek izmantots Austrumu medicīnā rētu korekcijai. Lai mikroadatu terapija būtu efektīva, jāveic vairāku procedūru kurss.

Jau kopš Pirmā pasaules kara rētu ārstēšanai plaši lieto ķīmiskos pīlingus. Visizteiktākie rezultāti tiek panākti ar dziļiem fenola vai trihloretiķskābes pīlingiem, kas ķīmiskas iedarbības rezultātā pilnībā iznīcina ādas virskārtu, sasniedzot dermu. Pēc šīs procedūras nepieciešama adekvāta kopšana un pietiekami ilgs atlabšanas periods. Virspusējiem pīlingiem, piemēram, izmantojot augļskābes, nav tik liela efekta, un nepieciešams vairāku procedūru kurss. Tomēr arī blakusparādību skaits ir mazāks, savukārt atlabšanas periods ir minimāls.

Dažkārt grūti padodas hipopigmentētas jeb gaišas rētas. Šādos gadījumos var izmantot paramedicīnisku mikropigmentāciju. Faktiski tas ir speciāls tetovējums, kad, piemeklējot atbilstošu pigmentu, rētas tiek maskētas.

Ķirurģiskas metodes

Noteiktos gadījumos ķirurģija ļauj nozīmīgi uzlabot rētas izskatu un atvieglot tālāko rētas korekcijas gaitu. Galvenokārt izmanto plastiskās ķirurģijas metodes, lai mazinātu vai mainītu brūces malas iestiepuma spēku un virzienu. Ārstējot atrofiskas piņņu rētas, tās dažkārt ar speciālu adatu var atdalīt no zemāk esošām struktūrām, savukārt dobumu, kas veidojas zem rētaudiem, iespējams aizpildīt ar hialuronskābes injekcijām. Hialuronskābe ir dabiska viela, kas atrodama dermas starpšūnu telpā. Tā spēj piesaistīt ūdeni, kā arī radīt atbilstošu vidi šūnu savstarpējai saziņai un pārvietošanai. Hialuronskābes pildvielas visplašāk izmanto estētiskajā medicīnā zuduša audu apjoma atjaunošanai vai formas korekcijai, piemēram, veicot lūpu palielināšanu.

Lāzertehnoloģijas un citas aparātmetodes rētu ārstēšanā

Lāzertehnoloģijas nu jau pirms kāda laika radīja revolūciju dermatoloģijā un ar katru dienu arvien nostiprina savas pozīcijas dažādu ādas problēmu risināšanā, arī rētu ārstēšanā. Lāzerstaru no pārējās gaismas atšķir tas, ka tam ir noteikts elektromagnētiskā viļņa garums. Lāzerstarā esošie elektromagnētiskie viļņi atrodas vienā fāzē un ir paralēli cits citam. Ādā atrodas trīs hromofori: hemoglobīns – sarkanais pigments asinīs, melanīns – tumšais pigments, kā arī ūdens. Lāzera viļņa garums nosaka, kurš no hromoforiem visvairāk absorbēs lāzera stara enerģiju. Piemēram, krāsvielas impulsa lāzera (pulsed dye laser jeb PDL) viļņa garums ir 595 nm, un tas galvenokārt tiek absorbēts asinīs esošā hemoglobīnā. Absorbējot lāzerenerģiju, hemoglobīns tiek uzkarsēts un salipina vai iznīcina sīkos asinsvadus.

Lāzertehnoloģijas priekšrocība ir tā selektīva iedarbība, proti, lāzers iedarbojas uz asinsvadiem, minimāli bojājot apkārt esošos audus. PDL lieto hipertrofisku rētu profilaksei, jo tas mazina TGFβ1 īpatsvaru audos, kā arī paātrina sārto rētaudu nobriešanu. Tomēr zelta standarts atrofisku un hipertrofisku rētu korekcijā ir frakcionēts CO2 lāzers. Šī lāzera viļņa garums ir 10 600 nm, un tas pamatā tiek absorbēts ūdenī, iztvaicējot to no ādas līdzās šūnām un starpšūnu vielai. Rezultātā lāzers veido tūkstošiem dziļu kanālu ādas virsmā, kas pārdala kolagēnās šķiedras un sekmē rētaudu remodelāciju. Pētījumos novērots, ka frakcionēta CO2 lāzera ietekmē rētaudos veidojas pat jauni matu folikuli, kas norāda uz audu reģenerācijas programmas palaišanu – līdzīgi tam, kā tas notiek cilvēka auglim grūtniecības laikā.

Lāzerprocedūras var apvienot ar trombocītiem bagātas plazmas vai fibrīna aplikācijām vai injekcijām. Ar trombocītiem bagātu plazmu vai fibrīnu iegūst, centrifugējot paša pacienta asinis. Trombocīti ir asins ķermenīši, kas piedalās asinsrecē un satur dažādus augšanas faktorus. Šo vielu injekcijas un aplikācijas veicina brūces dzīšanu, tostarp arī pēc lāzerprocedūrām. Arvien plašāk rētu korekcijā tiek lietotas arī citas aparāttehnoloģijas, piemēram, radiofrekvence.

Kā redzat, mūsdienās ir pieejams plašs rētu korekcijas iespēju klāsts. Veiksmīgi sastādot un īstenojot rētas korekcijas plānu, var būtiski uzlabot rētas izskatu, locītavu kustības apjomu un mazināt diskomfortu.

Foto: Shutterstock

Rakstu lasiet arī „Ārsts.lv” 2019. gada janvāra numurā!

Portālā "Ārsts.lv" publicēto rakstu pārpublicēšana iespējama tikai, saskaņojot ar portāla redakciju!