Aleksejs Repņikovs: Deģeneratīva diska slimība – biežākais hronisku muguras sāpju iemesls

Deģeneratīva diska slimība (DDS) ir hronisks, progresējošs deģeneratīvs process starpskriemeļu diskā, kas ir saistīts ar izmaiņām visās diska anatomiskajās struktūrās. Identiski kā grumbu veidošanās ādā un matu nosirmošana, starpskriemeļu disku deģenerācija ir daļa no normāla novecošanās procesa.

Starpskriemeļu diska deģeneratīvā procesa pamatā ir dehidratācija (atūdeņošanās). Mazinoties šķidruma daudzumam, disks kļūst “sauss” un neelastīgs. Klīniski tas izpaužas ar stīvumu un sāpēm muguras jostas daļā vai sprandā un/vai radikulopātijas simptomiem. DDS ietver sevī starpskriemeļu diska protrūzijas un trūces, mugurkaula kanāla stenozi un deģeneratīvu spondilolistēzi ar sekojošu segmenta nestabilitāti. DDS bieži kļūst par hronisku sāpju avotu, un vairāk nekā 90% mugurkaula operāciju tiek veiktas DDS dēļ.

Starpskriemeļu diska anatomija ir sarežģīta, bet vielmaiņa – unikāla.

Starpskriemeļu diski sastāv no trim anatomiskām daļām: želatīnveida kodola, fibroza gredzena un skrimšļainām noslēdzošām plātnītēm (sk. 1. attēlu). Diski atdala skriemeļus, darbojoties kā elastīgas eņģes: tie pretojas kompresijas spēkiem, nodrošinot amortizāciju, ļauj mugurkaulam kļūt lokanam un stabilizē mugurkaulu, neļaujot skriemeļiem slīdēt citam pret citu.

Želatīnveida kodols ir starpskriemeļu diska serde, kas satur hondrocītiem līdzīgas šūnas, haotisku kolagēna tīklu, ko veido lielākoties 2. tipa kolagēns, un daudz proteoglikānu. Proteoglikāni sastāv no vairākām glikozaminoglikānu ķēdēm, tie ir negatīvi uzlādēti un stimulē šķidruma transportu uz starpskriemeļu diska kodolu. Ūdens veselajā kodolā rada intradiskālu spiedienu, kas savā starpā atdala divus skriemeļu ķermeņus, iestiepj fibrozā gredzena membrānas un vienmērīgi sadala spiedienu uz abām noslēdzošām plātnītēm. Kodols nodrošina starpskriemeļu disku ar lielu elastību un saspiešanas stingrību, kas ir svarīgi, lai nodrošinātu diska amortizācijas funkciju (sk. 2. attēlu).

Fibrozais gredzens ir augsti organizēta fibroza struktūra, kas sastāv no aptuveni 20 koncentriskām membrānām (lamellām), kuras lielākoties veido 1. tipa kolagēns un ir ar ļoti labi organizētu struktūru un savienojošajiem elementiem. Fibrozo šķiedru virziens mainās starp membrānām, kuras savstarpēji ir savienotas ar tiltiņiem, izveidojot izturīgu gredzenu. Fibrozajam gredzenam ir būtiska loma mugurkaula slodzes pārdalē. Tas ir pakļauts vairākiem spēkiem: radiāli virzīta spiediena no kodola, kas piesātināts ar ūdeni, kraniāli un kaudāli virzīta kompresijas spēka un bīdes spēkiem.

Kraniāli un kaudāli starpskriemeļu disku norobežo skrimšļainās noslēdzošās plātnītes, caur kurām notiek barības vielu transports no labi apasiņotiem skriemeļu ķermeņiem (sk. 1. attēlu).

Dzīvesveidam ir liela nozīme diska deģeneratīvā procesa attīstībā.

Deģeneratīvas pārmaiņas starpskriemeļu diskā var izraisīt vairāki faktori. Zināms, ka svarīga nozīme ir dzīvesveidam, piemēram, smēķēšanai, jo nikotīns toksiski iedarbojas uz želatīnveida kodola un fibrozā gredzena šūnām, izraisot to apoptozi jeb nāvi, kā arī nikotīns pasliktina asinsriti skriemelī, līdz ar to pasliktinās vielmaiņa diskā. Aptaukošanās palielina aksiālo slodzi uz starpskriemeļu diskiem un veicina deģeneratīva bojājuma attīstību. Ilgstoša sēdēšana un arī pārmērīga fiziska slodze var radīt diska pārslodzi, kas noved pie deģeneratīvām izmaiņām visās diska struktūrās. Tikpat liela nozīme ir organisma individuālām īpašībām, fiziskai sagatavotībai, pacienta stājai vai iepriekšējām mugurkaula traumām.

Pēdējos gados īpaša nozīme tiek pievērsta ģenētiskai predispozīcijai, kas radusies no specifisku matricas olbaltumvielu, enzīmu vai citokīnu polimorfismiem vai mutācijām.

Pie citiem faktoriem tiek minēta nepietiekama barības vielu uzņemšana starpskriemeļu diskā sakarā ar noslēdzošo plātnīšu kalcifikāciju un subhondrālu sklerozi, kā arī oksidatīvais stress, ko rada asinsvadu ieaugšana starpskriemeļu diskos, kura audi normāli ir bez asinsvadiem. Tas var izraisīt ne tikai šūnu novecošanos un apoptozi, bet arī – līdzīgi citiem patogēniem faktoriem – radīt iekaisumu, kas stimulē katabolisma procesus diska šūnās.

Vai mugurkaula rentgena uzņēmumam ir nozīme diska deģeneratīvās slimības diagnostikā?

Mūsdienās “zelta standarts” deģeneratīva diska slimības attēldiagnostikā ir kodolmagnētiskā rezonanse, kura ļauj agrīni vizualizēt deģeneratīvas izmaiņas starpskriemeļu diskā. Tomēr rentgena uzņēmumam ir tikpat svarīga nozīme DDS un mugurkaula problēmu diagnostikā. Funkcionālie rentgena uzņēmumi (tos pacientam veic, viņam saliecoties un atliecoties) mugurkaula kakla un jostas daļai parāda segmenta nestabilitātes un pārslodzes pazīmes agrīni, bet kodolmagnētiskajā rezonansē starpskriemeļu disks vēl izskatās bez izmaiņām. Mugurkaula rentgena uzņēmums visā tā garumā palīdz noteikt pacienta stāju un mugurkaula mehānisku asi, kas ļauj identificēt visvairāk pārslogotās mugurkaula struktūras, salīdzinot ar kodolmagnētisko rezonansi, kad izmeklējums tiek veikts tikai kādai konkrētai mugurkaula daļai, turklāt pacientam guļus stāvoklī, kas nedod priekšstatu par biomehāniku un pacienta stāju (sk. 4. attēlu).

Kāds ir konservatīvas terapijas galvenais uzdevums? Kā mēs varam mazināt DDS simptomātiku?

Pirmais solis DDS ārstēšanā ir konservatīvā terapija, kuras galvenais uzdevums ir mazināt sāpes. Pretsāpju medikamenti, ārstnieciskā vingrošana, fizioprocedūras, manuālā terapija un dažāda veida blokādes var palīdzēt ievērojami mazināt simptomus, un pacients varēs dažu nedēļu laikā atgriezties normālā dzīves ritmā. Taču starpskriemeļu diska struktūras diemžēl neatjaunojas, tāpēc lēnām turpinās deģeneratīvais process, kaut arī pacients vairs nejūt sāpes. Tieši profilaksei ir milzīga nozīme DDS procesa palēnināšanā un dzīves kvalitātes uzlabošanā. Profilakses pamatā ir pareiza smagumu celšana, pareiza poza guļot, sēžot, stāvot un staigājot. Darbavietai jābūt ergonomiski iekārtotai. Ļoti liela nozīme diska deģeneratīvo procesu palēnināšanā ir vingrojumu programmai, lai nostiprinātu muskuļu “korseti”, ķermeņa svara kontrolei, nesmēķēšanai un stresa ierobežošanai.                                                   

Vai mikrodiskektomija var izārstēt diska deģeneratīvo slimību?

Bojāts disks (diska protrūzija, trūce) jau nozīmē, ka diskā ir sākušās deģeneratīvas izmaiņas, kuras vairs nav apturamas, bet ir tikai jautājums – cik ātri tās progresēs? Deģeneratīva diska slimība nenozīmē, ka operācija ir neizbēgama, bet gadījumos, kad konservatīva ārstēšana ir neefektīva un vairāku nedēļu vai mēnešu laikā nav panākts uzlabojums, mugurkaula ķirurģija var ievērojami uzlabot pacienta dzīves kvalitāti, būtiski mazināt sāpes un neiroloģisku simptomātiku.

Visbiežāk pielietotā metode ir mikrodiskektomija jeb diska fragmenta evakuācija no mugurkaula kanāla. Tā ir droša, netraumatiska un mazinvazīva operācija, kuras galvenais mērķis ir panākt nervu saknītes dekompresiju jeb atbrīvošanu. Tomēr starpskriemeļu diska deģeneratīvais process turpinās un dažkārt pat paātrinās. Tā nav vienīgā metode, kā mēs, mugurkaula ķirurgi, varam palīdzēt mūsu pacientiem. Sarežģītākos gadījumos, kad diska deģeneratīvam procesam pievienojas mugurkaula kanāla un foramināla stenoze, segmenta nestabilitāte, kad mugurkaula kompensācijas mehānismi izsīkst, pacientam labākus rezultātus sniegs operācija ar implantu pielietojumu (sk. 5. attēlu), ar kuru palīdzību tiek panākta segmenta stabilizācija, plaša nervu atbrīvošana, kā arī mugurkaula anatomisko izliekumu un stājas korekcija, kura ilgtermiņā dos daudz labākus rezultātus nekā mikrodiskektomija vai izolēta nerva atbrīvošana.

Kāda veida operācija indicēta konkrētam pacientam, izvērtē mugurkaula ķirurgs, pamatojoties uz objektīvu un radioloģisku atradni. Jo vairāk metodes pārvalda ķirurgs, jo lielāka iespēja, ka tiks piemeklēta piemērotākā metode.

Foto: Shutterstock

Rakstu lasiet arī „Ārsts.lv” 2020. gada maija numurā!

Portālā "Ārsts.lv" publicēto rakstu pārpublicēšana iespējama tikai, saskaņojot ar portāla redakciju!