Aldis Puķītis, Andris Romašovs: Zarnu-smadzeņu “komunikācija” un tās mūsdienu izpratne

Kairinātu zarnu sindroms – bieži sastopama problēma

No statistikas zināms, - katram desmitajam pasaules iedzīvotājam ir kairinātu zarnu slimības (KZS) simptomi. Vieniem tie ir regulāri, citiem epizodiski. Lielākā daļa cilvēku tam nepievērš uzmanību, bet daļa par to ir nopietni uztraukusies. Optimismu rosina fakti, ka slimība ir labdabīga un mirstības gadījumi nav konstatēti. Daļa pacientu (vidēji 30%) pēc palīdzības vēršas pie gastroenterologa  vai ģimenes ārsta. Neveselīgi diētas paradumi un stresa situācijas (arī mājsēde) veicina problēmas progresēšanu - pēdējo gadu pētījumi liecina, ka ASV ap 70% populācijas ir sūdzība par neregulāru zarnu darbību. KZS izplatība tādās valstīs kā Ķīna, Austrālija, Ziemeļamerika, Skandināvija un Lielbritānija ir līdzīga. Tomēr ir iespējamas kultūras, reģionālas atšķirības. Piemēram, Indijā, sūdzoties par KZS, ārstu vairāk apmeklē vīrieši nekā sievietes. Slimības izplatība mainās arī līdz ar vecumu. Sievietēm vairāk jaunībā. Kairinātu zarnu sindroms biežāk ietekmē sievietes līdz 50 gadu vecumam (divas līdz sešas reizes biežāk nekā vīriešus), bet arī populācijā virs 50 gadiem šī diagnoze vairs nav retums. Viens no skaidrojumiem jau zināmais, ka sievietes ir jutīgākas uz apkārtējās vides kairinājumiem, stresa situācijām un sadzīves konfliktiem. Postmenopauzē sieviešu un vīriešu grupās slimības izplatība ir caurmērā identiska.

Smadzenes un zarnas

Jau Hipokrāta pētījumos atrasti pierādījumi, ka vēders kontrolē smadzenes. Pirmais, kurš aprakstīja smadzeņu lomu vēdera slimību kontekstā, bija romiešu ārsts Claudius Galen (129 - 217AD). Viņa darbos norādīts, ka emocijas var novest pie slimības, tās  rada biežu vēdera izeju, sāpes krūtīs, vēderā.

Mūsdienās, minot vārdu “smadzenes”, mēs vienmēr iedomājamies par tām, kas atrodas galvaskausā. Ir arī smadzenes, kas  kontrolē  kuņģa zarnu traktu! Šīs smadzenes dēvē par enterālo jeb zarnu nervu sistēmu (ENS). ENS ir otra lielākā nervu sistēma pēc centrālās nervus sistēmas (CNS), bet atšķirībā no tās, ENS nav kompakti ievietota slēgtā telpā, bet gan izplešas, sākot no barības vada, līdz pat anālai atverei un kontrolē visu sarežģīto procesu, kas notiek ar cilvēka uzņemto pārtiku. Šī nervu sistēma sastāv no vairāk nekā 100 miljoniem nervu šūnu, kas pēc skaita līdzinās šūnām muguras smadzenēs. ENS kontrolē ne tikai pārtikas pārveidošanu pa to, ko turpmāk var izmantot arī citiem sarežģītiem ķīmiskiem procesiem mūsu organismā, vai ēdiena pārvietošanu caur visu kuņģa zarnu traktu, bet arī hormonu sintēzi un to izdalīšanu. Interesants ir fakts, ka ENS spējīga darboties bez CNS. Šīm šūnām ir līdzīga neiroplasticitāte kā CNS, bet, protams, normas gadījumā šīs sistēmas strādā sinerģijā.

Kas notiek ar mūsu mikrofloru?

Cilvēka dzīves pirmajos trīs gados notiek aktīva sinapšu (nervu šūnu komunikācijas) izveide, mielinizācija (veidojas nervu šūnu apvalks, kas nodrošina signālu vadītspēju) un paralēli tam strauji attīstās arī zarnu trakta mikroflora. Tās sastāvu šajā dzīves posmā nosaka vairāki faktori, kā, piemēram, dzemdību veids – ķeizargrieziens vai bērniņa nākšana pasaulē dabīgā ceļā, infekcijas, antibakteriālās terapijas lietošana, vides faktori un uzturs. Liela nozīme ir arī ikdienas stresam. 2015. gadā Sevelsted et al. publicēja Dānijā veikto pētījumu, kur apkopota informācija par diviem miljoniem  bērnu un tika secināts, ka bērni, kuri dzimuši, veicot ķeizargriezienu, bija pakļauti augstākam imūndeficīta, iekaisīgu zarnu slimību, astmas, leikēmijas riskam, salīdzinot ar bērniem, kuri dzimuši dabīgā ceļā. Pierādīts, ka zīdaiņa barošana ar krūti sekmē veselīga mikrobioma izveidošanos zarnās. To apstiprina arī 2021.gada Karen O’Leary raksts, kas publicēts Nature, kur atainota ar Bifidobaktērijām bagāta mātes piena pozitīvā ietekme uz “veselīgas” zarnu mikrofloras izveidi.

Iepriekš minētie faktori veido pamatus mikrofloras-zarnu-smadzeņu ass funkcionēšanā. Iespējams, ka šo faktoru trūkums ir pamats vairākām saslimšanām, piemēram KZS, autismam, trauksmei, aptaukošanās u.c. 

Kā attīstās KZS?

Raugoties retrospektīvi, 12% KZS slimnieku sūdzības par epizodiskām sāpēm vēderā bijušas jau agrā bērnībā, kas norāda uz iespējamu ģenētisku predispozīciju. Daļai pacientu ar KZS anamnēzē ir kāda zarnu infekcija. Nereti pacientiem ar KZS ir bijusi ķirurģiska iejaukšanās kā, piemēram, laparoskopija, apendektomija, holecistektomija, histerektomija u.c. Kairinātu zarnu sindroma pacienti ir jutīgāki situācijās, kas citiem var neradīt dzīves kvalitātes traucējumus, piemēram, spastisku sāpju vēderā, vēdera uzpūšanās gadījumā. Nozīme ir smadzeņu-zarnu-smadzeņu saistībai. Smadzenes analizē informāciju, kas iegūta no apkārtējās vides un arī no kuņģa–zarnu trakta. Ir zināmi fizioloģiski pētījumi, kur konstatēts, - kairinātu zarnu sindroma pacienti var ilgāk noturēt roku ledaini aukstā ūdenī, nekā citi, kas ar šo sindromu neslimo. Skaidrojums minētajam fenomenam saistāms ar nervu un smadzeņu impulsu pārvades ātrumu. Stresa situācijās kairinātu zarnu sindroma izpausmes ir aktivizētas. Tad zarnu traktam raksturīga hiperaktivitāte, zarnu hipermotilitāte, spasticitāte - pacientu var traucēt caureja, aizcietējumi, vai pat abi kopā, kad caureja mijas ar aizcietējumiem. Labā ziņa ar šo sindromu sirgstošajiem ir tā, ka nav novērotas strukturālas izmaiņas zarnu gļotādā. Funkciju izmaiņas skar tikai zarnu motoriku, zarnu kustības un sieniņu tonusu. Zarnas funkcionē paātrinātā vai palēninātā režīmā. Attiecības starp ENS un CNS ir abpusējas, tas nozīmē, ka informācija tiek nodota ne tikai no galvas smadzenēm uz KZT, bet  arī no KZT uz CNS. Šāda “draudzība” tika ilgstoši dēvēta par zarnu-smadzeņu asi, bet, sākot no 90.tiem gadiem, šis termins kļuva novecojis. Izmantojot dažādus pētījuma modeļus, iegūti svarīgi rezultāti, kas liecina par to, ka eksistē ne tikai zarnu-smadzeņu ass, bet liela loma ir arī zarnu mikroflorai.  Mūsdienās to dēvē par zarnu-smadzeņu-mikrobioma asi, kad 1998.gadā  Lyte M et al. publicēja pētījumu, kurā novēroja, ka, ievadot žurkām Campylobacter jejuni, tām attīstījās trauksmei līdzīgi simptomi bez infekcijas pazīmēm.

KZS izpausmes (simptomi)

Pēc ROME IV kritērijiem (2016) KZS ir zarnu- smadzeņu darbības traucējumi, kam dažādās kombinācijās raksturīgi šādi simptomi: motilitātes izmaiņas, viscerāla hipersensitivitāte, izmainīta gļotādas un imūnā funkcija, izmainīta zarnu mikroflora, un izmainīta CNS impulsu apstrāde.  Pacients ar KZS izjūt pārejošas sāpes vēderā, ir defekācijas traucējumi un nav noteikti citi iemesli šīm sūdzībām. Nedrīkst aizmirst arī par CNS lomu. Jāpatur prātā fakts, ka pacientiem, kuriem ir KZS, 50% gadījumu ir atbilstība arī trauksmes diagnostikas kritērijiem. KZS pacientiem ir trīs reizes biežāk sastopama trauksme, jo pacienti ar KZS ir jutīgi uz viscerāliem kairinājumiem. Hipersensitivitāte var būt saistīta ar somatisko nervu sistēmu. Tā var būt kā fizioloģiska atbilde uz kairinājumu, fizioloģisku stresu. Trauksme un depresija bija viena no pirmajām diagnozēm, ko 90.gadu beigās sāka pētīt mikrofloras-zarnu-smadzeņu ass kontekstā. John R Kelly et al. 2016. gadā publicē pētījumu, kur tiek veikta fēču transplantācija pelēm ar zarnu mikrofloru no cilvēkiem ar depresiju. Pētījuma rezultātā  novērots, ka pelēm attīstījās trauksmes pazīmes. Līdzīgu pētījumu publicēja tajā pašā gadā arī Zheng P et.al. Ir arī novērojumi, ka, pielietojot probiotiku terapiju, pacientiem ar psihiskām saslimšanām var mazināties trauksme un uzlaboties garastāvoklis, bet diemžēl izskaidrojuma šim novērojumam joprojām nav.

Pastāv arī KZS ārpuszarnu izpausmes: bieža mikcija, noktūrija, nepilnas urīnpūšļa iztukšošanās sajūtas, dispepsija, muguras sāpes, nogurums, migrēna, bronhu hipersensitivitātes simptomi. Par CNS iesaisti liecina saistība starp KZS un smagiem psihoemocionāliem pārdzīvojumiem. Vienā no ASV apgabaliem veiktajā pētījumā 43% novērota saistība starp KZS un seksuālu vardarbību anamnēzē. 2012. gadā Koloski et al. publicē prospektīvu pētījumu par 1900 cilvēkiem, un secināja, ka personām ar izteiktāku trauksmi/depresiju biežāk attīstījās KZS. Interesants šajā pētījumā ir arī tas, ka 2/3 gadījumu trauksmes/depresijas simptomi radās pēc tam, kad jau bija noteikta KZS diagnoze. Tas liecina, ka ENS un CSN sadarbība ir abpusēja. Iepriekš minēto faktu pamato arī tas, ka līdz pat 60% cilvēku KZS radītie simptomi ir atkarīgi no psiho-emocionālo stimulu intensitātes.

Kairinātu zarnu sindromam novērotā  psiholoģiskā un psihiatriskā komorbiditāte ir 40% - 90% (terciāro centru dati). Pacientiem ar zarnu infekcijas inducētu KZS trauksme sastopama biežāk nekā depresija. Salīdzinot ar pārējiem funkcionāliem gremošanas traucējumiem, KZS pacientiem ir izteiktāki depresīvie simptomi un depresiogēna disfunkcionalitāte. Daļai simptomu ir organiska izcelsme, daļai - psiholoģiska (korelācija ar depresiju, stresu, trauksmi).

Nedrīkst aizmirst, ka KZS simptomātika var būt saistīta arī ar nopietnām organiskām zarnu saslimšanām. Pacients rūpīgi jāizmeklē, ja ir norādes par asiņošanu no gremošanas trakta, konstatēta anēmija, progresējošs ķermeņa masas zudums, subfebrilitāte vai drudzis, sāpes pirmo reizi sākušās pēc 40 gadu vecuma, vai atkārtojas naktīs.

KZS vēdersāpēm lielākoties ir intermitējošs raksturs, tās biežāk lokalizējas vēdera kreisajā pusē, lejasdaļā, fossa iliaca rajonā, var būt mainīgas lokalizācijas sāpes. Neraugoties uz it kā smago subjektīvo stāvokli, pacienta vispārējā veselība ir apmierinoša. Nereti sāpes migrē visā vēderā, bieži vienā un tajā pašā vietā, vai katru dienu citviet,  kas  ārstiem rada diagnostisku apjukumu.

Kā zarnas “komandē” smadzenes?

Zarnu baktērijas aktīvi “komunicē” ar CNS, izmantojot sava metabolisma galaproduktus, piemēram, īso ķēžu taukskābes, aminoskābes un peptidoglikānus. Daži mikrobu dzīvescikla galaprodukti saistās ar šūnām, kas izklāj zarnu sienu, tās aktivējot, sekmē hormonu izdali un nervu sistēmas aktivāciju. Iepriekš minēto šūnu aktivēšana rada signālus, kas tiek novadīti uz galvas smadzenēm. Tas nebūt nav tik vienkārši, kā sākumā varētu šķist,  jo zarnu un smadzeņu komunikācijas ceļā ir pašas zarnas izveidota barjera, kas sastāv no baktērijām, gļotu slāņa, zarnu epitēlija un imūnām  šūnām. Ir vēl arī hematogēna asins-smadzeņu barjera, kas ir vēl komplicētāka un grūtāk pārvarama.

Mikrobu metabolisma rezultātā radušās vielas var ietekmēt arī CNS struktūras, kas nav pasargātas ar asins-smadzeņu barjeru. Viena no šādām struktūrām ir hipotalama-hipofīzes-virsnieru ass. Laboratoriski veiktie pētījumi ar dzīvniekiem, liecina, ka to dzīves sākuma posmos atsevišķi zarnu trakta mikrobi ir spējīgi “ieprogrammēt” hipotalama-hipofīzes-virsnieru ass darbību, tādējādi regulējot organisma atbildi uz stresu turpmākās dzīves laikā.  Mikrobi, stress, iekaisums ir spējīgi mainīt iepriekš minēto barjeru caurlaidību, tāpēc arī informācijas daudzums, kas tiek nodots CNS, atkarīgs no organisma vispārējā stāvokļa. 

Kairinātu zarnu sindroma ārstēšanas iespējas

Nav universālu zāļu KZS ārstēšanai. Lielākoties terapija ir individuāla. Labi palīdz situācijas izpratne, stresa terapija, psihoterapija. Bez ārsta palīdzības nereti ir grūti tikt galā ar šo problēmu. Vajadzīgs arī laiks un pacietība. Kā jau iepriekš minēts, pamata KZS simptomi ir sāpes un defekācijas traucējumi, kas attīstās izmainītas resnās zarnas mioelektriskas aktivitātes, hipersensitivitātes, tolerances samazināšanās dēļ, kuru ietekmē mikrofloras-zarnu-smadzeņu saistība. KZS pacienti ir “jūtīgāki” uz emocionāliem pārdzīvojumiem. Stress un pārdzīvojumi rada predispozīciju vēdera simptomiem, trauksme paaugstina smadzeņu “jūtību” uz ENS signāliem. Pierādīts, ka KZS simptomus rada funkcionāls disbalanss, ko tieši ietekmē stresa faktori. Tāpēc arī stresa menedžmentu uzskata par par vienu no KZS ārstēšanas pamatprincipiem. Lielibritānijas un ASV (British Society of Gastroenterology un American College of Gastroenterology) gastroenterologu vadlīnijās psihoterapija ieteikta kā pirmās līnijas terapija pacientiem, kam ir anamnēzē trauksme, panikas lēkmes vai depresija. Noder relaksācijas terapija, hipnoze vai kognitīva terapija stresa mazināšanai. Arī uzvedības terapija var mazināt KZS simptomus, kognitīva uzvedības terapija apmāca, kā tikt galā ar trauksmi, depresiju. Taču jāņem vērā, ka psihoterapijai nav ilgtermiņa efekta, bet tas ir pieņemami, jo daļai pacientu vajag psihoterapeita palīdzību tikai, lai “tiktu ārā” no problēmas. Tikai atsevišķos gadījumos nepieciešama anksiolītiķu vai antidepresantu lietošana.

KZS pēc savas dabas ir “nekaitīga slimība” un būtu neprāts nozīmēt medikamentus, kuru blakusefekti ir smagāki par slimības simptomiem. 70%  KZS pacientu ārstē ar diētas ieteikumiem un simptomātisku terapiju, ko piemeklē individuāli. Viens no KZS cēloņiem var būt pārtikas nepanesamība vai alerģija, tāpēc ārstēšanas sākumā jānoskaidro pacienta uztura paradumi. Ja nepieciešams, var izveidot uztura dienasgrāmatu.  Ieteicams ir ievērot  Low-FODMAP diētas principus, kas ietver atteikšanos no potenciāli sensitīviem produktiem. Tā ir bezglutēna diēta ar samazinātu produktu daudzumu, kas veicina gāzu veidošanos.

KZS terapijā populāra ir uztura bagātinātāju lietošana. Izmanto piparmētru eļļu, prebiotikas, sinbiotikas, kas satur dažādās koncentrācijās Bifidobacterium infantis, Saccharomyces boulardii vai Lactobacillus plantarum.

Teorētiski zināms, ka mikrofloras-zarnu-smadzeņu saistībā svarīga loma ir baktēriju vielmaiņas faktoriem. Baktērijām ir daudz funkcionālu iespēju, kuru regulācija vēl nav zinātniski izskaidrota. Paredzams, ka paplašinoties sinbiotiķu, postbiotiku pētījumiem, būs vairāk datu par baktēriju lomu ne tikai zarnu slimību ārstēšanā, bet arī prevencijā. Tiks radītas efektīvas postbiotikas, zarnu imūnregulācijas līdzekļi, jaunas signālmolekulas, kas mazinātu KZS simptomus (sāpes, zarnu hipersensitivitāti, sekrēciju un kustīgumu), līdzekļi, kas modulētu imūnās atbildes reakcijas, iedarbotos uz vielmaiņu, mijiedarbojoties ar uzņemtā uztura sastāvdaļām. Varam nākotnē cerēt uz postbiotiķu profilakses pasākumiem ne tikai KZS, bet arī autoimūnu un vielmaiņas slimību ārstēšanā.

Lai arī cerības atrast brīnumlīdzekli funkcionālu slimību ārstēšanā nav zudušas (kopš seniem laikiem zinātnieki tos aktīvi meklē), ārsta loma nemazināsies. Ārsts ir neaizstājams komunikācijā ar pacientu un viņš ir tikpat  svarīgs kā zarnu-smadzeņu “komunikācija” cilvēka organismā.

Foto: Shutterstock

Rakstu lasiet arī „Ārsts.lv” 2022. gada janvāra numurā!

Portālā "Ārsts.lv" publicēto rakstu pārpublicēšana iespējama tikai, saskaņojot ar portāla redakciju!