Aija Geriņa- Bērziņa: Vēža ārstniecība ar multidisciplināras komandas atbalstu
Mūsdienās vēzis ir ne tikai veselības problēma, bet arī sociāla problēma. Jāuzsver, ka diagnoze “vēzis” ir arī Latvijas ekonomikas problēma, jo, pēc statistikas datiem, Latvijā ir 82 000 reģistrēto vēža slimnieku un katru gadu šis skaitlis palielinās par 11 500. Prognostiski kopējais vēža slimnieku skaits Latvijā drīzumā nesamazināsies, ņemot vērā iedzīvotāju skaita samazinājuma tendenci, ko nosaka gan negatīvais dabiskais pieaugums, gan negatīvais emigrācijas saldo. Katru gadu Latvijā ar vēža diagnozi mirst vairāk nekā 5900 cilvēku. Pasaulē tiek prognozēts, ka nākamajās desmitgadēs jaunu saslimšanas gadījumu skaits palielināsies par 70% – no 14 miljoniem 2012. gadā līdz 22 miljoniem 2032. gadā. Kā redzams, prognoze nav iepriecinoša.
Ņemot vērā jaunākās tendences, veiksmīgu vēža ārstēšanu nodrošina multidisciplināras komandas darbs, kuras mērķis ir apvienot aprūpes speciālistus no dažādām medicīnas nozarēm, lai lemtu par labāko iespējamo ārstēšanas plānu pacientiem, pamatojoties uz pieejamiem zinātniskajiem pierādījumiem (Evidence based medicine). Svarīga ir savstarpēja sadarbība starp iesaistītajiem speciālistiem, definēts algoritms, kas nosaka procesa secību, kā pacients nokļūst līdz ārstēšanai un turpmākam novērošanas posmam (1. attēls).
1. attēls. Multidisciplināra komanda ar vēzi slima pacienta aprūpē
Viens no svarīgākajiem speciālistiem, kas izsaka pirmās aizdomas par vēža diagnozi, ir ģimenes ārsts. Tieši viņam ir iespēja “noķert” vēzi sākotnējā stadijā. Ģimenes ārsts, izmantojot zaļo koridoru, var pacientu ātri novirzīt uz nepieciešamajiem izmeklējumiem. Ne tikai ģimenes ārsti, bet arī citi speciālisti – dermatologi, endokrinologi, gastroenterologi, pulmonologi – ir svarīgi multidisciplinārās komandas pārstāvji, kas aktīvi piedalās gan vēža primārajā diagnostikā, gan palīdz novērst audzēja vai terapijas radītās blaknes. Runājot par terapijas stratēģiju pasaulē un arī Latvijā, pirmkārt, tā ir audzēja attīstības riska faktoru novēršana un mazināšana, piemēram, smēķēšanas ierobežošana, vakcinācija pret dzemdes kakla vēzi, aknu vēzi, otrkārt, agrīna diagnostika un efektīvas vēža skrīninga programmas.
Šo nopietno diagnozi pamato un apstiprina aizdomīgā veidojuma šūnu morfoloģiskajā analīzē. Šeit noteikti neiztikt bez ķirurga gan biopsijas paņemšanai, gan vajadzības gadījumā operācijas veikšanai. Svarīga ir ķirurga profesionālā sagatavotība veikt bieži vien sarežģītas operācijas, lai izņemtu patoloģiskos audus. Ir jāizoperē ne tikai vēzis, bet arī apkārt esošie limfmezgli, lai samazinātu risku kādai palikušai vēža šūnai “ceļot” pa orgānu sistēmām un veidot metastāzes.
Pēdējos 20 gados ir vērojami būtiski uzlabojumi vēža ķirurģijā. Pateicoties klīniskajiem pētījumiem, kad pirms vai pēc operācijas etapu kombinē ar sistēmisku un/vai staru terapiju, ķirurģiskās manipulācijas ir kļuvušas mazāk kropļojošas organismam, būtiski mazinot pēcoperācijas blaknes un vēža recidīva risku. Jāatzīmē, ka mūsdienās vēzi operē gan laparoskopiski, gan tiek izmantota stereotaktiskā radioķirurģija (CyberKnife) un ķimijembolizācija, īpaši vēža metastāžu gadījumā. Šīs metodes ir pieejamas un tiek lietotas arī Latvijā.
Audzēja audu morfoloģisko analīzi veic patologs. Tas ir svarīgākais speciālists, kas apstiprina un pamato vēža diagnozi. Mūsdienās, izmantojot imūnhistoķīmijas metodi, ir iespēja precīzi noteikt vēža veidu, iespējamo lokalizāciju un diferenciācijas pakāpi. Veicot pacienta ģenētisko profilēšanu, kurā ietverta molekulārā kariotipēšana, citoģenētika, gēnu sekvenēšana, plūsmas citometrijas metodes u. c., ir iespēja individualizēt vēža diagnostiku un piemērot precīzu ārstēšanu. Tā ir tā saucamā vēža audu gēnu kartēšana. Patoloģiskā diagnostika ir dārga, taču, to izmantojot, ir iespēja izvēlēties tās pretvēža zāles, kas vislabāk bloķēs konkrētās vēža šūnas vai šūnu substances un būs ar vislabāko terapeitisko efektu un vismazāko kaitējumu organismam kopumā.
Lai noteiktu vēža stadiju un tā izplatību organismā, ir nepieciešama papildu izmeklēšana. Izmantojot gan endoskopiskās diagnostikas metodes, gan datortomogrāfiju un magnētisko rezonansi, ir iespēja precīzi noteikt vēža metastāžu lokalizācijas vietu, izmērus un ieaugšanu apkārtējās struktūrās. Kad pacientam tiek noteikta vēža diagnoze, tad turpmāka terapijas stratēģija tiek nolemta onkoloģiskajā konsīlijā, kurā piedalās radiologs diagnosts, patologs, ķirurgs, staru terapeits un onkologs ķīmijterapeits (2. attēls). Radiologs diagnosts onkologu konsīlijā palīdz izvērtēt, vai vēzi var radikāli izoperēt vai arī ārstēšanu jāsāk ar sistēmisku un/vai staru terapiju.
2. attēls Onkoloģiskais konsīlijs- Multidisciplināra komanda
Kā viena no jaunākajām radioloģijas izmeklēšanas metodēm ir pozitronu emisijas tomogrāfija, kas ir būtiska tādu audzēju diagnostikā, kam ir tendence izplatīties (metastazēties) sistēmiski, piemēram, limfomas, krūts vēža, melanomas, sēklinieku, olnīcu, zarnu audzēja diagnostikā. Ar pozitronu emisijas tomogrāfiju var noteikt vēža metabolo aktivitāti, īpaši agresīvu audzēju gadījumā, kā arī novērtēt saņemtās terapijas efektivitāti.
Pasaulē veiktu jaunu zinātnisko atklājumu dēļ pēdējos 20 gados vēža diagnostikā un ārstēšanā ir noticis ievērojams progress, tāpēc mirstības rādītājiem ir tendence samazināties, bet pacientu izdzīvotība pēc vēža diagnozes palielinās. Daudzi vēža veidi ir pilnībā izārstējami. Tas, protams, ir atkarīgs no vairākiem faktoriem. Viens no tiem ir audzēja stadija – jo agrākā stadijā vēzis ir diagnosticēts, jo izveseļošanās prognoze labāka. Nākamie faktori – cik sekmīgi ir veikta operatīva terapija un cik efektīva bijusi sistēmiskā terapija (ķīmijterapija, hormonterapija, mērķterapija vai imūnterapija). Ne vienmēr, izmantojot terapijas iespējas, varam pacientu izārstēt no vēža, tomēr ar šobrīd pieejamiem zāļu līdzekļiem varam būtiski pagarināt pacienta dzīvildzi, mazināt vēža radītos klīniskos simptomus: sāpes, asiņošanu, intoksikāciju un tādējādi palīdzēt pacientam turpināt aktīvu sabiedrisko un profesionālo darba dzīvi.
Mūsdienās sistēmiskās ārstēšanas stūrakmens ir konkrētas zāles konkrētam pacientam konkrētā laikā – tā saucamā personalizētā medicīna, kuras aizsākums datēts ar 2012. gadu. Definētie mērķa medikamenti darbojas uz vēža šūnas konkrētām substancēm, tāpēc pirms to nozīmēšanas ir svarīgi testēt vēža audu bioloģisko materiālu, lai noskaidrotu, vai mērķa medikaments konkrētajā gadījumā iedarbosies. Tas ir tā saucamies atslēgas un slēdzenes princips. Vienas lokalizācijas vēža audi var ekspresēt vienu vai vairākus biomarķierus (3. attēls), līdzīgas mutācijas var būt sastopamas arī citas lokalizācijas audzēju gadījumā.
3. attēls. Biežāk sastopamie biomarķieri vēža šūnās, pēc kuriem tiek piemērota atbilstoša mērķterapija
Konkrētam biomarķierim ir paredzēts atbilstošs medikaments, kas caur to iedarbojas uz vēža šūnu, to iznīcinot (4. attēls ). Biomarķieru noteikšana un mērķterapijas izmantošana palielina dzīvildzes rādītājus par vairākiem gadiem pat pacientiem ar metastātisku vēzi. Agrāk tā šķita utopija. Vēlreiz jāuzsver, ka ļoti svarīgs ir patologa slēdziens pretvēža terapijas izvēlē.
4. attēls. Biežāk sastopamie biomarķieri un atbilstošā mērķterapija
Kā trešā ārstēšanas metode vēža diagnozes gadījumā ir terapeitiskā radioloģija – staru terapija. Pēdējos gados arī terapeitiskā radioloģija ir strauji attīstījusies un no divdimensiju konvencionālās kļuvusi par trīsdimensiju konformālo staru terapiju (3D-CRT). Tāpēc tagad ir iespējams individualizēt staru terapiju, pielāgojot jonizējošā starojuma devas sadalījumu katram pacientam individuāli. Iznākumā ir lielāks staru terapijas efekts, bet mazākas terapijas blaknes. Ar jaunajām tehnoloģijām ir iespējams veikt gan ar elpošanu sinhronizētu, gan stereotaktisko staru terapiju vai arī piemērot radioķirurģiju. Kuru no staru metodēm piemērot pacientam, nosaka staru terapeits onkologu konsīlija laikā.
Mūsdienās aizvien vairāk tiek pievērsta uzmanība ar vēzi slimu pacientu dzīves kvalitātei gan terapijas laikā, gan pēc pabeigtas ārstēšanas. Vēža slimnieku rehabilitācija ietver gan uztura speciālista, gan rehabilitologa un psihoterapeita konsultācijas. Ir pierādīts, ka, uzlabojoties pacienta dzīves kvalitātei, pretvēža terapijas panesamība ir labāka, kas pozitīvi ietekmē arī dzīvildzi. Svarīga ir pacienta līdzdarbība un vēlme uzveikt šo komplicēto slimību. Pēdējos gados speciālistu pieejamība un sadarbība ar attiecīgajiem speciālistiem ir ļoti uzlabojusies, īpaši stacionāros.
Pacientiem, kam slimība progresē un pretvēža terapija vairs nav piemērojama, ir nepieciešama pilnvērtīga paliatīvā aprūpe. Mūsu multidisciplinārās komandas sastāvā tas ir ļoti svarīgs, bet nepietiekami attīstīts posms tieši finansējuma un cilvēku resursu trūkuma dēļ, ko izjūtam ikdienas klīniskajā darbā. Pacientam ir tiesības dzīves noslēguma posmu pavadīt ar cieņu un tobrīd pēc iespējas labāko dzīves kvalitāti. Valstiski būtu jādomā par paliatīvo aprūpi kā integrētās vēža kompleksās terapijas sastāvdaļu, attīstot hospisu un mājas aprūpes stratēģiju.
Runājot par problēmām onkoloģijā, jāatzīmē, ka mums joprojām trūkst specifisku pacienta datu (vēža reģistrs), kuri ļautu novērtēt saņemto ārstēšanu un tās rezultātus, kurus varētu izmantot starptautiskos salīdzinošos klīniskos pētījumos. Tas ir būtiski, lai varētu apzināt valstī situāciju par kopējo saslimstību ar vēzi, novērtētu, cik efektīva ir mūsu terapijas stratēģija, kādi ir mūsu pacientu izdzīvotības rādītāji un, pats galvenais – ko varētu uzlabot, lai pacienti ar vēzi dzīvotu ilgāk un kvalitatīvāk. Joprojām ļoti atšķiras bagātāko un nabadzīgāko Eiropas valstu finansējums onkoloģijas jomā. Tas ir vērojams arī mūsu valstī, kad ekonomiskā situācija cieši korelē ar nepieciešamo zāļu, medicīnisko manipulāciju un paliatīvās aprūpes kompensācijas iespējām.
Atgriežoties pie iepriekš teiktā, jāsecina, ka vēzis ir slimība, kuru veiksmīgi var ārstēt ar multidisciplināras komandas palīdzību, un tajā svarīga loma ir visiem piesaistītajiem medicīnas nozares pārstāvjiem. Mēs esam vienā komandā ar pacientu un, tikai darbojoties kopā, varam uzveikt šo nopietno slimību.
Foto: Shutterstock
Rakstu lasiet arī „Ārsts.lv” 2020. gada novembra numurā!
Portālā "Ārsts.lv" publicēto rakstu pārpublicēšana iespējama tikai, saskaņojot ar portāla redakciju!
