Agnese Elksniņa- Finogejeva: Hroniska nieru slimība – būs vai nebūs?!

Mans ikdienas darbs ģimenes ārsta praksē vairāk veltīts pacienta vispārējā veselības stāvokļa uzlabošanā. Parasti tas nozīmē diagnosticēt slimību vai diferencēt, kura orgāna vai sistēmas slimība tā ir, šo slimību ārstēt. Liela nozīme ir tam, vai izdodas pacientu izglītot, apmācīt, kā ievērot profilaktiskus pasākumus, veicināt pacienta līdzestību slimības ārstēšanā. Svarīgi ir ikvienam pacientam laikus pārbaudīt nieru funkciju un novērst riskus, bet vajadzības gadījumā – ārstēt nieru slimības.

Nieru slimību diagnostikas un ārstēšanas aktualitāti mums priekšā pasaka Eiropas dati. Gadu no gada Eiropā pieaug to cilvēku skaits, kam rodas nieru mazspēja un nepieciešama aizstājterapija (to cilvēki parasti sauc par mākslīgo nieri, patiesībā ir vairākas atšķirīgas metodes, kā no cilvēka izvadīt šķidrumu, vielmaiņas galaproduktus jeb šlakvielas un sāļus, ja nieres nefunkcionē ). Eiropas Nieru asociācijas statistika liecina, ka pēdējo 15 gadu laikā tādu pacientu skaits, kam sākta nieru aizstājterapija, ir dubultojies.

Hroniska nieru slimība skar apmēram 10% pasaules iedzīvotāju, un ik gadu uz zemeslodes miljoniem cilvēku mirst hroniskas nieru slimības dēļ.

Kas liek ārstam aizdomāties par nieru slimību? Kas liek izglītotiem pacientiem vērsties pie manis ar lūgumu pārbaudīt viņu nieru funkciju?

Viens no būtiskākajiem nieru funkcijas rādītājiem ir kreatinīns. Jāteic, ka kreatinīna līmeņa kāpums asinīs var būt normas robežās līdz pat brīdim, kad jau sācies ievērojams nieru funkcijas zudums. Tāpēc ārstam ir svarīgi izvērtēt slimības riska faktorus laikus, vēl pirms kreatinīns mums signalizē par draudošu nieru slimību. Agrīni diagnosticējot un ārstējot pamatslimības, kas var būt cēlonis nieru mazspējai, iespējams palēnināt vai apturēt nieru slimības progresēšanu jeb nieru funkcijas zudumu.

Kas ir hroniska nieru slimība

Hroniska nieru slimība ir nieru bojājums vai samazināta nieru funkcija, kad glomerulu filtrācijas ātrums ir zemāks par 60 ml/min vismaz trīs mēnešus. Glomerulu filtrācijas ātrums (GFĀ) raksturo nieru funkcionālās spējas. GFĀ ir asins plazmas šķidruma daudzums, kas tiek filtrēts no nieru glomerulu kapilāriem uz nefrona kapsulu noteiktā laika vienībā. Klīniskajā darbā vispopulārākā ir GFĀ aprēķināšana pēc Kokrofta-Golta formulas, kurā pamatskaitli iegūst, zinot pacienta vecumu, dzimumu, ķermeņa masu un seruma kreatinīnu. Tiesa, jauniešiem, grūtniecēm un cilvēkiem ar lielu ķermeņa masu šī formula nav īsti precīza. Glomerulu filtrācijas ātrums ir galvenais kritērijs, pēc kā klasificē nieru funkciju traucējumu smagumu. Kaut arī GFĀ noteikšana un analīze ir ārsta darbības lauks, piedāvāju priekšstatam nelielu tabulu, kas raksturo slimnieka stāvokli.

Glomerulu filtrācijas ātruma korelācija ar nieru funkciju traucējuma smagumu

Slimības stadija	Raksturojums	Glomerulu filtrācijas ātrums (GFĀ) (ml/min/1,73m²)
Hroniskas nieru slimības 1. stadija	Nieru bojājums ar normālu vai paaugstinātu GFĀ	> 90
Hroniskas nieru slimības 2. stadija	Vieglas pakāpes GFĀ samazinājums	60–89
Hroniskas nieru slimības 3.a stadija Hroniskas nieru slimības 3.b stadija	Vidējas pakāpes GFĀ samazinājums	45–59 44–30
Hroniskas nieru slimības 4. stadija	Smagas pakāpes GFĀ samazinājums	15–29
Hroniskas nieru slimības 5. stadija	Termināla nieru mazspēja	< 15 vai dialīze

 

Visbiežāk hronisku nieru slimību izraisa citas slimības. Ja par galveno kritēriju uzskatam nieru aizstājterapijas sākumu, tad Eiropas Nieru asociācijas dati ir nepielūdzami: visbiežāk līdz hroniskai nieru slimībai un mākslīgajai nierei noved cukura diabēts un augsts asinsspiediens (hipertensija), nedaudz retāk – nieru slimības glomerulonefrīts, pielonefrīts un policistoze. Tiesa, ļoti bieži hroniskas nieru slimības cēlonis ir šo slimību kombinācija, piemēram, cukura diabēta slimnieks ar augstu asinsspiedienu un nieru infekciju ir mākslīgās nieres kandidāts. Eiropas Nieru asociācijas statistikas dati saka, ka katrs ceturtais pacients, kas sāk nieru aizstājterapiju, slimo ar cukura diabētu, bet katrs piektais ar arteriālo hipertensiju.

Hroniskas nieru slimības riska faktori

Hroniskas nieru slimības riska faktorus iedala divās grupās: modificējamajos jeb ietekmējamos un nemodificējamos riska faktoros.

Pie modificējamiem faktoriem pieskaita sirds un asinsvadu slimības, tādas kā arteriālā hipertensija, cukura diabētu, aptaukošanos (īpaši, ja ķermeņa masas indekss ir lielāks par 30 kg/m2), proteinūriju (olbaltums urīnā), hiperlipidēmiju (tauku vielmaiņas traucējumus), hiperurikēmiju (palielinātu urīnvielas daudzums), anēmiju (mazasinību), hiperfosfatēmija (pārmērīgs fosfātu līmenis), hiperkalcēmija (pārmērīgs kalcija līmenis), glomerulāras un tubulointersticiālas nieru slimības. Pie modificējamiem faktoriem pieder smēķēšana, pārmērīga olbaltumvielu lietošana uzturā (piemēram, vīrieši, kas lieto proteīna preparātus, lai uzturētu fizisko formu), nierēm toksisku medikamentu lietošana, nesteroīdo pretiekaisuma jeb pretsāpju līdzekļu lietošana, antibiotiku lietošana, radioloģiskie izmeklējumi ar kontrastvielu. Uzmanību rada arī ziņa, ka slimnieks ir pārslimojis akūtu nieru slimību.

Pie nemodificējamiem faktoriem pieder slimnieka vecums virs 60 gadiem, etniskā piederība, dzimums, iedzimtība, zems dzimšanas svars. Glomerulu filtrācijas ātrums (GFĀ) samazinās līdz ar vecumu. Vecākiem cilvēkiem fizioloģiski no 45 gadu vecuma GFĀ ik gadu mazinās par 0,8–1,4 ml/min.

Dažādu riska faktoru ietekmē glomerulu filtrācijas ātrums (GFR) var samazināties līdz pat 8–10 ml/min gada laikā, kas noved pie hroniskas nieru slimības, nieru aizstājterapijas vai nieru transplantācijas.

Uzmanību: medikamenti un hroniska nieru slimība

Cilvēkiem ar hronisku nieru slimību parasti jāatsakās (vai jāsamazina devas) no medikamentiem, kas tiek izvadīti caur nierēm, kā arī no medikamentiem, kuri ir nefrotoksiski (nieres bojājoši). Medikamentu devu samazināšana parasti attiecas uz pacientiem, kuriem GFĀ ir zem 60 ml/min/1,73 m2.

Man darbā vienmēr uz galda ir tabula par medikamentu toksiskumu, šajā sarakstā iekļauti ļoti daudz medikamentu. Šajā žurnāla rakstā tos visus uzskaitīt nebūtu nepieciešams, bet pilnīgi visiem vēlos atgādināt, ka biežāk lietotie nefrotoksiskie medikamenti ir aminoglikozīdi, litija preparāti, kalcineirīna inhibitori, radioloģijā izmantotās kontrastvielas.

Un vēl – daudzi medikamenti var izraisīt akūtu nieru bojājumu, gadījumos, ja pacients nepietiekami lieto šķidrumu jeb ir dehidratēts, ja pacients ir ar samazinātu barojumu, bet īpaši – anorektiskiem pacientiem.

Nesteroīdo pretiekaisuma līdzekļu izraisīts nieru bojājums

Visvairāk mani satrauc pacienti, kas dažādu iemeslu dēļ plaši lieto pretsāpju līdzekļus, piemēram ibuprofēnu, indometacīnu, diklofenaku, paracetamolu utt. Visi šie preparāti var novest ne tikai pie aknu mazspējas un aknu komas, bet arī pie nieru mazspējas un mākslīgās nieres. Nelaime tāda, ka pat gadījumā, ja šie preparāti ir recepšu medikamenti, pacienti pie tiem tiek bez ārsta nozīmējuma, piemēram, viens iedod otram. Sievietes nereti nēsā rokassomiņā tabletes pret galvassāpēm. Tad, kad teātrī viena blakussēdētāja otrai iedod vairākas tabletītes, es šausmās iedomājos vienu no viņām jau nieru aizstājterapijas nodaļā, pievienotu pie mākslīgās nieres.

Līdz 15% gadījumu akūts nieru bojājums rodas pacientiem, kas regulāri lieto ibuprofēnu. Šī medikamenta nefrotoksiskums ir atkarīgs no pacienta vecuma, svara, blakusslimībām, medikamentu devām u.c. faktoriem. Ņemot vērā pretsāpju līdzekļu plašo lietošanu, popularitāti tautā un pieejamību – tendence slimot ar medikamentu izraisītiem nieru bojājumam aug gadu no gada un, šķiet, arī turpinās augt. Atcerieties – riska grupas pacientiem pat īslaicīgs nesteroīdo pretsāpju un pretiekaisuma līdzekļu lietošanas kurss var izraisīt akūtu nieru bojājumu. Nekādā gadījumā šos pretsāpju līdzekļus nekontrolēti nedrīkst lietot cilvēki, kam ir cukura diabēts un hipertensija.

Acetaminofēns (paracetamols) retāk nekā citi analgētiskie līdzekļi izraisa akūtu nieru bojājumu, jo neizraisa būtisku prostaglandīnu inhibīciju. Toties šajā gadījumā akūts nieru bojājums manifestējas kā akūta tubulāra nekroze (nekrotizējas nieru kanāliņi), bet tas bieži kombinējas ar aknu nekrozi.

Hroniskas nieru slimības klīniskās izpausmes

Pacientiem ar nieru slimību klīniskās izpausmes var būt dažādas. Dažiem cilvēkiem ir simptomi, kas ir tieši saistīti ar nierēm (piemēram, hematūrija – caur nierēm izdalās asinis), citiem – saistīti ar ārējām izpausmēm (tūska, hipertensija, urēmija). Daudziem pacientiem hroniska nieru slimība norit asimptomātiski un kreatinīna koncentrācijas līmenis gadiem ilgi var būt stabils. Līdz 90% gadījumu iespējams nieru funkcijas zudums bez klīniskām izpausmēm. Tas ir iemesls, kas pamato nepieciešamību izvērtēt laikus pacientu riska grupas un reizi gadā kontrolēt nieru funkcijas rādītājus. Hroniskas nieru slimības pacienti var nejust nekādas sūdzības līdz nieru darbības terminālai stadijai. Pirmie simptomi var būt vispārīgi: hipertensija, nieze, niktūrija – nepieciešamība naktī iet uz tualeti, hematūrija, aizdusa, letarģija, samazināts libido, slikta dūša, nespēks, anoreksija.

Ar ko jārēķinās hroniskas nieru slimības pacienta aprūpē?

• Tiek apzināti un kontrolēti hroniskas nieru slimības riska faktori, notiek hroniskas nieru slimības skrīnings;

• laikus jādiagnosticē un jāārstē pavadslimības, īpaši cukura diabēts un hipertensija;

• jākontrolē hroniskas nieru slimības progresēšanas faktori, piemēram, liekais svars;

• jāsamazina sirds un asinsvadu slimību riska faktori ;

• III stadijā jāatklāj un jākoriģē hroniskas nieru slimības komplikācijas – pēc nepieciešamības nozīmē kalciju, dzelzi, D vitamīnu;

• IV stadijas pacientu plānveidā gatavo nieru aizstājterapijai;

• terminālās stadijas gadījumā jāveic nieru aizstājterapija un slimnieku gatavo nieres transplantācijai.

Hroniskas nieru slimības profilakse

• Agrīna riska faktoru izvērtēšana ar mērķi identificēt un koriģēt jebkuru modificējamu cēloni;

• arteriālā spiediena, cukura līmeņa, svara, holesterīna līmeņa kontrole un terapija, kas ļauj sasniegt mērķa rādītājus;

• nefrotoksisku medikamentu lietošanas ierobežošana;

• sāpju mērķtiecīga ārstēšana, mazinot pretsāpju medikamentu devas un lietošanas intervālus, izmantojot algologa konsultāciju, rehabilitologa konsultāciju, ārstniecisko fizkultūru;

• agrīna urīnceļu obstrukcijas (nosprostojuma) diagnostika;

• regulāra visu medikamentu lietošanas izvērtēšana un kontrole, vai devas nav pārmērīgas, vai medikamentu kombinācijas nav nefrotoksiskas;

• nieru funkcijas rādītāju kontrole dinamikā;

• pacientu izglītošana un līdzestības panākšana.

Kādi mērķa lielumi būtu jāsasniedz pacientiem ar hroniskas nieru slimības risku

Lai sargātu nieres, būtu jāsasniedz skaitlis, kad proteinūrija (olbaltuma izvade ar urīnu) būtu mazāka par 0,3 g/d, bet GFĀ nesamazinātos vairāk par 2 ml/ minūtē viena gada laikā. Asinsspiedienu vajadzētu saglabāt ne augstāku par 130/80 mm Hg. Vecāka gadagājuma cilvēkiem nevajadzētu aizrauties ar olbaltumiem bagātu diētu, un olbaltumi uzturā būtu jāierobežo līdz 0,75–1,0 gramiem uz kilogramu svara diennaktī. Jākontrolē cukura līmenis asinīs – tam būtu jābūt zem 6 mmol/l un glikētajam hemoglobīnam (HbA1c) būtu jābūt mazākam par 6,5%. Jākoriģē dislipidēmija – zema blīvuma lipoproteīnu holesterīnam (ZBLH) būtu jābūt mazākam par 2,6 mmol/l. Lai izvairītos no nieru mazspējas, jāatmet arī smēķēšana, bet ķermeņa svaram jāatgriežas normā.

Ārstēšanas iespējas hroniskas nieru slimības V jeb terminālajā stadijā

Ko darīt, ja hroniska nieru slimība atnākusi un tuvojas terminālajai jeb V stadijai vai pat to ir sasniegusi? Pacientiem un viņu ģimenēm, arī slimnieku aprūpētājiem ir jāsaņem pietiekama informācija par nieru aizstājterapijas iespējām, kas ļauj pieņemt apzinātu lēmumu par turpmāko terapijas taktiku un konkrētas ārstēšanas metodes izmantošanu. Ārstēšanas metodes izvēle krasi ietekmē pacienta dzīves kvalitāti.

Intermitējoša hemodialīze ir asins attīrīšanas process, izmantojot mākslīgu filtru. Tautā šo metodi dēvē par mākslīgo nieri. Parasti šo metodi lieto stacionārā, to veic trīs reizes nedēļā, to koriģē pēc individuāla plāna, seansa ilgums ir 4–6 stundas.

Kas būtu jāzina pacientiem? Pirmām kārtām ir vajadzīga asinsvadu pieeja, kas ļauj asinis nogādāt aparātā un atpakaļ cilvēka organismā. Biežāk tas nozīmē izveidot fistulu vai ievadīt katetru centrālajā vēnā (un tas saistīts ar infekcijas risku). Pacientiem ir jāievēro diēta, režīms, kā arī jāparedz regulāri transporta izdevumi līdz stacionāram.

Populārs nieru aizstājterapijas veids ir arī peritoneālā dialīze, un šī metode ir nedaudz atšķirīga.

CAPD ir ilgstoša ambulatorā peritoneālā dialīze – pacients pats ievada dialīzes šķidrumu vēdera dobumā. Pēc 5–6 stundām pacients pats izvada dialīzes šķidrumu maisā. Šo darbību veic 4–6 reizes dienā, kā noteicis ārsts.

CCPD ir ilgstošā cikliskā peritoneālā dialīze – naktsmiera laikā īpaša automatizēta peritoneālās dialīzes šķidruma apmaiņas ierīce automātiski ievada un izvada dialīzes šķidrumu. Veicot CCPD, dialīzes šķidrums dienas laikā atrodas vēdera dobumā, turpinot attīrīt asinis.

NIPD ir nakts peritoneālā dialīze– darbojas tāpat kā CCPD, tikai dienas laikā vēdera dobumā nav dialīzes šķidruma.

Peritoneālajai dialīzei nepieciešams katetrs, taču metode ir vienkārša, ierīce ir pārnēsājama, ļauj pacientiem iespēju strādāt un ceļot, saglabāt visai labu dzīves kvalitāti.

Nieres transplantācija nozīmē nieres pārstādīšanu no dzīva donora vai donora orgāna pārstādīšanu no miruša cilvēka. Nieres transplantācija nereti nozīmē donora gaidīšanu gadiem ilgi, imūnsistēmas funkciju nomācošu līdzekļu lietošanu un operāciju. Taču attiecībā uz rezultātu – metode nodrošina ilgāku pacientu dzīvildzi, prasa mazāk hospitalizācijas, ir krietni lētāka un nodrošina augstāku dzīves kvalitāti. Pēc nieres funkcijas stabilizācijas pacientiem ir iespēja turpināt strādāt, ceļot, dzīvot pilnvērtīgu dzīvi.

Rakstu lasiet arī „ārsts.lv” 2017. gada septembra numurā!

Portālā "ārsts.lv" publicēto rakstu pārpublicēšana iespējama tikai tādā gadījumā, ja ir norādīts raksta avots!