Ivars Zariņš: Veselības aprūpe – valdības rūpju bērns?

Šo trešdien "diskusijām par veselības aprūpes finansēšanu ir jāpieliek punkts" – tā nu ir solījis mums valdības vadītājs. Vai tas nozīmē, ka samilzušajām problēmām veselības aprūpē tiks pielikts punkts, vai tikai tiks pielikts punkts runāšanai par tām? Lai uz to varētu atbildēt, ir jāsaprot, par ko ir diskusija un kāpēc vispār tā ir sākusies.

Politikā lietas reti ir tādas, kā tās izskatās, vēl jo vairāk – kā tās tiek pasniegtas. Arī šoreiz. Diskusijas par veselības aprūpes finansējumu koalīcijā izraisījās pēc tam, kad koalīcijas vadošais spēks – ZZS – nāca klajā ar saviem plāniem par ambiciozo "nodokļu reformu" (kuru tā arī līdz šim vēl neviens nav redzējis).

Kā ierasts, viens no galvenajiem šīs koalīcijas visu "labo darbu" kompensējošajiem mehānismiem (finansējuma avots) kopš "veiksmes stāsta" laikiem ir bijis veselības aprūpe un Latvijas ceļi. Mūsu valstī veselības un ceļu galvenā problēma ir tā, ka tie sabrūk pārāk lēni - varai tas rada ilūziju, ka uz veselības un ceļu rēķina var risināt visas citas aktuālās problēmas, ko tā arī dara.

Veselības aprūpe kā politiskā spēļu kārts

Ilgi nebija jāgaida, lai šādu situāciju ar kārtējo "labo darbu" izmantotu ilggadējā koalīcijas partnere "Vienotība", izvelkot un iedurot "reformatoriem" mugurā savu "Bruta duncīti" – paziņojot, ka atbalstīs reformas tālāku virzību tikai tad, ja būs arī risinājums veselības aprūpei. Zinot koalīcijas partneru kopdzīvē pieredzēto, tas ir pārsteigums, ka premjeram tas bija pārsteigums! (Brut, arī tu?!)

Cik patiesas ir "Vienotības" rūpes par nācijas veselību, vai patiesībā tas bija tikai partnera uzaicinājums uz deju, lai kaut ko iztirgotu sev par atbalstu "nodokļu reformas" tālākai virzībai un pamocītu savu partneri, kā tas reiz darīja, to uzskatāmi parāda ātrā "Vienotības" piekāpšanās un gatavība atbalstīt valdībā "nodokļu reformu" par simbolisku apsolījumu – līdz 2020. gadam nodrošināt veselības aprūpei finansējuma apmēru vismaz 4% no IKP. Tieši tāpat, kā šī pati koalīcija, pašas "Vienotības" vadīta, to reiz jau apsolīja izdarīt līdz 2014. gadam. Nu, kā var nesolīt?

Taču tad, izdzirdot par šādu "risinājumu" veselības aprūpei un sajūtot atkal savu ūsu degumu, nevis solīto pienu bļodiņā, šajā "diskusijā" par finansējumu iesaistījās paši mediķi. Ar šādu aktivitāti varas partneri, "dīlojot" reformu, nebija rēķinājusies – mediķi, zinot, ar ko beigsies šāds "deja vu", pieprasīja no valdības nevis tikai kārtējo tukšo solījumu, bet konkrētu izpildes mehānismu – kā tas tiks īstenots un kā konkrēti tiks risinātas samilzušās nozares problēmas, piemēram, neadekvātais mediķu atalgojums. Protams, uz to jēdzīgas atbildes nebija un nav joprojām.

Stāsts par akcīzes nodokļa pieaugumu kā risinājumu veselības aprūpei kļuva neticams jau tajā brīdī, kad tas tika izteikts, jo viss šis pieaugums jau ir ierēķināts kā "nodokļu reformas" kompensējošais mehānisms. Mēģināt izgrozīties ar to, ka veselības aprūpei nākamgad ir paredzēti papildu 100 miljoni uz budžeta deficīta rēķina, bet aiznākamajā gadā – 146 miljoni, nesanāca. Ātri noskaidrojās, ka šī nauda ir izmantojama tikai specifiskiem, ar Briseli saskaņotiem mērķiem – reformām. Turklāt tas ir īstermiņa finansējums tikai nākamajiem diviem gadiem un nav izmantojams atalgojuma palielināšanai.

Tad nu, lai remdinātu mediķu briestošās dusmas un izmisumu, valdībai bija jāķeras pie citu "risinājumu" meklējumiem. Vai tiešām tiek meklēts risinājums veselības aprūpei vai tikai kauls, ko pamest mediķiem, lai tie "aizvērtos" un liktu varu mierā, – to uzskatāmi parāda šī "risinājuma" gatavošanas process un sagaidāmais rezultāts.

Kur ņemt naudu veselībai?

Tika izveidota speciāla darba grupa – vēl viens apliecinājums tam, ka valdība par veselības aprūpes risinājumu līdz šim nebija pat domājusi, jo citādi – priekš kam tad pēkšņi tam būtu jāveido darba grupa? Arī šīs darba grupas process uzskatāmi to apliecināja – pēc vairākām darba grupas sanāksmēm vienīgais tās skaidri paustais secinājums bija, ka "veselības aprūpes finansējumu risināt uz pensionāru rēķina tomēr nevarēs". ( Tiešām tika apsvērts arī tāds plāns?!) Nu ko, labi, ka vismaz tik daudz skaidrības valdībai ir par savu "rūpju bērnu" pēc visiem šiem gadiem. Lai gan patiesībā neatlaidīgie centieni "iebraukt" sociālajā budžetā (valsts speciālajā budžetā), no kura tiek maksātas pensijas, ar laiku var nozīmēt tieši to – risinājumu uz pensiju rēķina. Satraucošs ir fakts, ka ne LM, ne FM tā arī nav spējusi uzrādīt aprēķinus, kas apliecinātu valsts speciālā budžeta ilgtspēju pie sagaidāmās demogrāfiskās situācijas, galu galā atzīstot, ka viņiem šādu aprēķinu, balstītu uz reāliem datiem, nemaz nav! Šeit LM sniegtā atbilde.

Patiesībā viss ir skaudri un vienkārši – ja risinājumu veselības aprūpes finansējumam nav iespējams atrast esošajā fiskālajā telpā (protams, kaut kādu telpu varēs radīt, īstenojot reālas reformas, bet tā būs nenozīmīga, salīdzinot ar nepieciešamo), tātad šī telpa būs jāpaplašina – jāpārskata nodokļu likmes. Taču valdība uzvedas kā anekdotē blondīne kurpju veikalā, kas piemēro visas kurpes (nodokļus) pēc kārtas, cenšoties atrast tādas, kuras ir pietiekoši lielas (ērtas) no iekšpuses, bet būtu mazas no ārpuses: varbūt tas būs akcīzes nodoklis, varbūt tas būs IIN, varbūt tās būs sociālās apdrošināšanas iemaksas, varbūt tas būs PVN? Varbūt vispār visi var staigāt ar čībām – būs obligātais veselības maksājums?

Šāda rīcība ir vēl viens apliecinājums, ka valdībai nav politiskās gribas un sapratnes, ko tā īsti vēlas panākt, un vai vispār vēlas risināt veselības aprūpes samilzušos izaicinājumus, vai atkal kaut ko samudžināti sasolīt, lai pēc tam varētu darīt jebko, pasniedzot to kā savu solījumu pildīšanu.

Risinājums deguna galā

Ja valdība būtu konsekventa un mērķtiecīga savos solījumos, kuros tā ir pasludinājusi par savu prioritāti "nodokļu reformu" ar mērķi veicināt mūsu uzņēmējdarbības konkurētspēju, pārvirzot nodokļu slogu no darbaspēka nodokļiem uz patēriņu un sakrātajām bagātībām (kas ir pareizi), un ja valdība to grasās arī īstenot, tad gauži absurdi sanāk censties risināt veselības aprūpes finansējumu pretēji "nodokļu reformas" uzstādījumam – uz darbaspēka nodokļu rēķina! Tādējādi risinājumam atliek akcīzes nodoklis, nekustamā īpašuma nodoklis (NĪN) un pievienotās vērtības nodoklis (PVN). Taču akcīzes nodokļa pieaugums jau ir ierēķināts "nodokļu reformas" kompensējošajos mehānismos, un tur neko daudz vairs neizspiedīsi (lai gan būtu loģiski akcīzes ieņēmumus no cigaretēm un alkohola novirzīt veselības aprūpei), savukārt pašreizējais politiskais uzstādījums attiecībā uz NĪN (kura ieņēmumi turklāt ir atdoti pašvaldībām) ir to samazināt, tātad vienīgā izvēle paliek – PVN.

Acīmredzamais – valdībai neredzamais

Tas būtu loģiski un pamatoti no vairākiem aspektiem – PVN paaugstinājums vienlīdz skars gan pašmāju produktus, gan importētos produktus, savukārt uz eksportu tas vispār neatstās gandrīz nekādu ietekmi – nesamazinās mūsu ražotāju konkurētspēju atšķirībā no IIN vai "sociālā nodokļa", kuru paaugstinājums "sitīs" tikai pa pašu ražoto pakalpojumu un produktu pašizmaksu, tādējādi samazinot to konkurētspēju, salīdzinot ar svešzemju ražoto.

Šo PVN pieaugumu apmaksās katrs proporcionāli tā patēriņam – tātad turīgie maksās vairāk, turklāt arī no tiem ienākumiem, kurus tie tērēs, iegūstot ne tikai no algas, bet arī no kapitāla pieauguma, kas nebūtu tiem jādara, ja kā risinājumu izmantos darbaspēka nodokļu pieaugumu.

Turklāt PVN gadījumā papildu fiskālā telpa tiks iegūta ne tikai uz to rēķina, kas godīgi maksā nodokļus no savas darba samaksas (kas tā notiktu, izvēloties darbaspēka nodokļu paaugstinājumu), bet arī no tiem, kas "slēpjas ēnās", saņemot samaksu aploksnē, lai izmantotu to savam patēriņam. Ņemot vērā augsto ēnu ekonomikas īpatsvaru, tas ir nozīmīgi.

Kas traucē dejotājam?

Bez mitoloģiskiem un nepamatotiem apgalvojumiem, ka PVN paaugstināšana šajā situācijā ir izmisuma līdzeklis (interesanti – kam?), vienīgais aiz matiem pievilktais pamatotais iebildums par labu darbaspēka nodokļu paaugstināšanai (iepretim PVN) ir tas, ka to uz sevis neizjustu tie (parasti – sociāli visievainojamākie), kuru legālos ienākumus veido nevis darba samaksa, bet pabalsti un pensijas. Taču, ja valdībai tiešām rūp šo cilvēku liktenis, tad ir elementāri panākt "fiskāli neitrālu" ietekmi te arī pie PVN likmes paaugstināšanas – kompensējot šo papildu izmaksu slogu sociāli maz aizsargātajiem, atbilstoši koriģējot pabalstu apjomus vai pensiju neapliekamo minimumu. Fiskālā telpa no PVN paaugstināšanas to atļaus, jo, kā to nav grūti saprast, šis sociālais slānis ar savu patēriņu neveidos galveno PVN ieņēmumu sadaļu.

Ja valdības iecerētā "nodokļu reforma" nav tikai PR pasākums, lai iegūtu politiskās dividendes no solījumiem, kurus nav domāts pildīt, tad visnotaļ savāda ir līdzšinējā diskusija par iespējamiem "risinājumiem" rast papildu fiskālo telpu veselības aprūpei - aizmirstot (vai nespējot tos paturēt prātā?) par "nodokļu reformas" mērķuzstādījumiem. Šādai varas mazspējai ir grūti noticēt.

Tas vairāk izskatās pēc cītīgas risinājuma procesa imitācijas – vētras taisīšanas ūdens glāzē, lai parādītu, cik gūti un smagi šis "risinājums" ir nācis, tāpēc sabiedrībai tas būs jāpieņem ar pateicību (Citādi vispār neko nedabūsiet!), un lai kāds pat neatļautos aizdomāties un norādīt, ka patiesībā tas nav nekāds risinājums veselības aprūpei, bet tikai kauls, kas pamests sabiedrībai, lai tā uz kādu brīdi noklustu un netraucētu bīdīt tālākās varas "štelles", kamēr vēl šai koalīcijai tas ir lemts.

Patiesībā, ja vien tiešām to vēlētos, rīcībspējīgai varai šāda "risinājuma" atrašanai pietiktu ar piecām minūtēm.

Kāpēc sanāk tikai "pamests kauls"?

Neatkarīgi no tā, vai tas būs procentpunkts no IIN, PVN vai sociālās apdrošināšanas iemaksām, par ko tagad tiek diskutēts, tā radītā fiskālā telpa neveidos vairāk kā 80–90 miljonus eiro (atkarībā no tā, kuru nodokli izvēlēties) pat tad, ja papildus tam pieskribinās vēl kaut ko no akcīzes nodokļa – tas dos klāt vēl dažus miljonus. Jā, it kā jau vērā ņemama summa (ja neattiecina to uz reāli radīto veselības aprūpes caurumu). Taču cik pamatoti ir valdības solījumi un sabiedrības gaidas, ka ar to beidzot tiks atrisināts sāpīgais rindu jautājums, medikamentu pieejamība, atalgojums mediķiem utt.?

Kā tad reāli izskatās veselības aprūpes pakalpojuma groza finansējums, un cik liels ir tas caurums, kurš būtu jāaizlāpa, lai panāktu gaidāmo rezultātu? Saskaņā ar pašas Veselības ministrijas sniegto informāciju kopējais finansējuma deficīts sasniedz aptuveni 749 miljonus eiro un sadalās sekojoši:

Pat ja valdībai izdosies vienoties par "iespējamo" risinājumu, tā pienesums kopējā ietvarā izskatās, maigi sakot, nepārliecinoši:

Velns slēpjas detaļās. Un šeit vietā būtu aizdomāties un pajautāt valdībai – kā tad īsti tiks sadalīts šis atrastais finansējums un kāds būs tā reālais pienesums katrai samilzušajai problēmai, kuru tiek solīts atrisināt? Valdībai šeit būtu jādod skaidra atbilde, lai sabiedrībai būtu iespēja solīto izvērtēt. Tas parādīs, cik reāli ir šie valdības centieni, vai arī tā ir tikai putu taisīšana, lai glāze izskatītos pilna.

Patiesības mirklis – pārdomām

Ir solījumi, un ir reālie darbi. Reaģējot uz mediķu uzstājīgo prasību (pat gatavību streikot) mainīt klaji netaisnīgo situāciju saistībā ar tā saucamo pagarinātā normālā darba laika samaksu, tika izstrādāts un ar mediķiem saskaņots kompromisa risinājums, kurš paredz pakāpenisku "pagarinātā normālā darba laika" samazinājumu un darba samaksas pieaugumu par to: 2017. gadā + 10%, salīdzinot ar "normālā darba laika" samaksu, 2018. gadā + 20%, 2019. gadā + 35%, bet, sākot ar 2020. gadu, "pagarinātā normālā darba laika" vairs nebūs un par virsstundām mediķiem tiks maksāts tāpat kā visiem – saskaņā ar Darba likumu divkāršā apmērā.

Lai izvairītos no tālākiem mediķu nemieriem, šo saskaņoto risinājumu tika apsolīts īstenot steidzamības kārtā. Taču realitātē izrādījās, ka solītajos grozījumos Ārstniecības likumā tika paredzēts tikai sākotnējais minimālais pieaugums par 2017.gadu un solītais pārejas perioda gala termiņš – 2020. gads, savukārt par tālāko solīto samaksas pieaugumu 2018. un 2019. gadā likumprojektā tika piedāvāts lemt Ministru kabinetam, nenosakot valdībai nekādu pienākumu ievērot šo mediķiem apsolīto pieaugumu. Tas dod iespēju valdībai izlemt jebko, arī vienkārši ignorēt solīto. Lai novērstu šādu iespēju, tika iesniegts priekšlikums likumā skaidri definēt šo samaksas pieaugumu, nosakot MK pienākumu ievērot ar mediķiem saskaņoto risinājumu, kad tam būs jālemj par darba samaksas pieaugumu 2018. un 2019. gadā, – šis priekšlikums sastapa izmisīgu risinājuma solītāju pretestību un tika noraidīts, tā arī nespējot pielasīt argumentus šī priekšlikuma noraidīšanai.

Tas ir patiesības mirklis, ko būtu vērts ņemt vērā, mediķiem vērtējot solīto atalgojuma pieaugumu, – cik tas ir reāli sagaidāms, ja pat par fiskāli vismazāko solījuma daļu (skat. grafiku) solītāji izmisīgi atteicās uzņemties skaidras saistības likumā īstenot šo savu doto solījumu izpildi?

Ar naudu vien nepietiks

Ir skaidrs, ka veselības aprūpei nepieciešamais finansējums netiks atrasts. Tāpēc līdz ar piedāvāto "risinājumu" valdībai būtu jānāk ar skaidru ceļa karti – kurp šī nauda aizies, lai tā nokļūtu tur, kur ir paredzēta (caur pašreizējiem deformētajiem tarifiem?), un redzējumu – kā tiks sakārtota veselības aprūpes nozare, nodrošinot tai ilgtspējīgu funkcionalitāti, nepieciešamo kvalitāti un atbilstošu finansējumu pārredzamā nākotnē.

Te ļoti liela nozīme ir sekmīgai "e-veselības" ieviešanai (nevis "izkastrētai", bet ar atbilstošu funkcionalitāti), lai to varētu izmantot kā instrumentu, ar kuru var caurlūkot un analizēt finansējuma plūsmas un notiekošo veselības nozarē.

Tas ļautu mums pamazām veidot tādu veselības aprūpes sistēmu, kura būtu motivēta nevis pelnīt uz slimības rēķina, bet gan rūpēties par to, lai slimību būtu mazāk, – vairām uzmanības pievēršot profilaksei un rehabilitācijai, lai slimības censtos novērst jau to iedīglī, nevis ļautu tām samilzt, pēc tam tērējot naudu dārgām procedūrām un medikamentiem.

Šobrīd pēc modernas aparatūras nodrošināšanas uz vienu iedzīvotāju mēs esam vienā no vadošajām vietām Eiropā, un, neskatoties uz to, ka finansējuma veselības aprūpei katastrofāli pietrūkst, tas mums netraucē sniegt tādus dārgus pakalpojumus kā vizuālās diagnostikas izmeklējumi reizes desmit biežāk, nekā to dara mūsu kaimiņi Skandināvijas valstīs.

Izmaiņas tam, kā tiek tērēta nauda, ir nepieciešamas, lai grūti rastais papildu finansējums neturpinātu veidot betona, tomogrāfu un administrācijas aparāta veiksmes stāstu, bet dotu maksimālu pienesumu veselības aprūpei. Taču par to nez kāpēc netiek diskutēts.

Veselības ministres atrunas, ka ar sistēmas caurskatāmību jau viss ir kārtībā, jo jau tagad ir iespējams izsekot katram centam, kas iztērēts veselības aprūpei, liecina vai nu par pilnīgu neizpratni, kas notiek sistēmā, vai nevēlēšanos to sakārtot. Proti – kāda ir jēga no tādas sistēmas, kurā jūs varat iegūt sava konta izdruku, kur līdz centam ir redzams, kā kāds ir iztērējis jūsu naudu, bet jums pašam nav nekādas iespējas pārliecināties par šo tēriņu pamatotību un nodrošināt, lai šī nauda tiktu iztērēta tikai atbilstoši jūsu vajadzībām?

Dokumentu (notikušā) patiesumu un pareizību ir grūti vai pat neiespējami pārbaudīt. Tas paver iespējas visdažādākajām manipulācijām. Ārstniecības iestādēm/personām un Nacionālajam veselības dienestam nav skaidrs, kā optimāli plānot kvotas un operatīvi sekot līdzi to izlietojumam, lai varētu nodrošināt klientam adekvātu ārstniecības programmu, ņemot vērā gan pacientam pieejamos līdzekļus, gan piešķirtos budžeta līdzekļus.

Vai valdība kritīs?

Jebkurā demokrātiskā valstī pie šādas lietu kārtības tas sen jau būtu noticis. Pareizāk sakot, šāda valdība nemaz nebūtu tapusi, jo tā tiktu veidota politiskās konkurences apstākļos, nodrošinot labāko iespējamo politisko piedāvājumu.

Taču Latvijas politikā novilktās "sarkanās līnijas" nodrošina varas nomaiņas neiespējamību – valdībai vienkārši nav kur krist. Lai kā tā tiktu šūpota, tā vienmēr nonāks pašas koalīcijas apskāvienos. Tas savukārt nozīmē, ka koalīcijas partneri var "izpildīties" viens pret otru, kā vien tiem tīk (ko tie arī dara), – tie ir un paliks kopā, jo tā viņiem ir labākā iespējamā (bet dažam labam – vienīgā iespējamā) kombinācija.

Lai cik lielas būtu domstarpības, lai cik asi būtu savstarpējie pārmetumi, tas viss nav nekas vairāk par vētru koalīcijas ūdensglāzē ar mērķi pārdalīt savstarpējo ietekmi un no tā izrietošās iespējas. Šādā situācijā valdība var pieņemt jebkādus lēmumus vai muļļāties un nespēt pieņemt nekādu lēmumu – tai nekas nedraud. Tāpēc arī motivācija kaut ko reāli atrisināt veselības aprūpes nozarē, teiksim tā, nav liela.

Kaut kādu virzību risinājuma meklējumus nosaka nevis valdības vēlme, bet gan ārējie apstākļi – mediķu radītais spiediens, jo pašreizējo "veiksmes stāsta" pieeju attiecībā uz veselības aprūpi nav vairs iespējams turpināt, līdzīgi kā ar zirgu, kuru radināja pie neēšanas, kamēr tas nenobeidzās. Tāpēc galīgais risinājums par veselības aprūpi būs atkarīgs nevis no valdības, bet gan no mediķu rīcības.

Ir acīmredzami – ja veselības aprūpē strādājošie nebūtu aktualizējuši finansējuma jautājumu, pašreizējai varai nebūtu pieticis ne drosmes, ne tālredzības to sākt risināt – turpinātos iesāktais un varai tik ērtais scenārijs: "Naudas nav, bet jūs turaties." Un, kamēr turaties, tikmēr naudas jums nebūs...

Raksta avots: http://www.delfi.lv/news/comment/comment/ivars-zarins-veselibas-aprupe-valdibas-rupju-berns.d?id=48947343

Foto: Evija Trifanova/LETA