Vilnis Lietuvietis, Juris Jansons: Jaunākās tendences un metodes prostatas vēža diagnostikā un ārstēšanā

Priekšdziedzera jeb prostatas vēzis ir biežākā vīriešu onkoloģiskās saslimšana. Diagnoze “priekšdziedzera vēzis’’ neparedz pēdējo stundu skaitīšanu, jo, ja tas laicīgi atklāts, ir laba prognoze – līdz 98% pacientu nodzīvos vēl 10 līdz 15 gadus. Šo labo rezultātu pamatā ir atslēgvārdi – “precīza agrīna diagnostika’’, kas vēl salīdzinoši nesen nevarēja lepoties ar augstu precizitāti, tā rezultātā daļā gadījumu noveda pie novēlotas diagnozes noteikšanas vai tieši pretēji – pārmērīgas un pēc būtības nevajadzīgas pacientu radikālas ārstēšanas. Par laimi pēdējo gadu laikā priekšdziedzera vēža diagnostika un ārstēšana ir būtiski mainījusies, kas ir ļāvis ārstiem būt pārliecinātākiem savās izvēlēs un pacientiem piedāvāt ļoti selektīvu un pēc būtības personalizētu ārstēšanu.

Par jaunajām tehnoloģijām priekšdziedzera vēža diagnostikā un ārstēšanā stāsta sertificēts urologs,  Rīgas Austrumu klīniskās universitātes slimnīcas (RAKUS) Uroloģijas un onkoloģiskās uroloģijas klīnikas vadītājs, Rīgas Stradiņa universitātes asoc. prof. Vilnis Lietuvietis un sertificēts urologs, Rīgas Stradiņa universitātes, ķirurģijas katedras pasniedzējs Dr. Juris Jansons.

Priekšdziedzera diagnostika un ārstēšana kādreiz

Lai saprastu, kur šodien esam ar priekšdziedzera diagnostiku un ārstēšanu, vispirms jāatgriežas nesenā pagātnē. Jansons stāsta, ka pēdējo 30 gadu laikā prostatas vēža diagnostika un ārstēšana neapšaubāmi ir būtiski pilnveidojusies un vislielākais atspaids bijis tieši PSA (priekšdziedzera specifiskais antigēns) marķiera analīzei, ko sāka pielietot 1990. gadu sākumā. Šī marķiera pielietošana praksē ievērojami samazinājusi pacientu mirstību tieši no priekšdziedzera vēža, jo tas pavēra iespējas vēzi atklāt agrīnās tā stadijās.

Maksimizējot PSA analīzes iespējas, vēzis bieži tiek atklāts agrīnās stadijās, kas pacientam dod iespēju to savlaicīgi ārstēt, un radikāla terapija tika definēta kā drošākā ārstēšanas stratēģija – tā ir ķirurģiska dziedzera izņemšana vai vēža ārstēšana ar staru terapiju, abas šīs metodes ir vērstas uz pacienta pilnīgu izveseļošanos. Ko tas nozīmē? Vēl pirms pieciem gadiem neviens ārsts-urologs nevarēja būt pilnībā drošs par uzstādītās diagnozes patiesumu, jo noteiktā vēža agresivitātes stadija bieži mainījās, kad dziedzeri ķirurģiski izņēma un palika zem mikroskopa. Attiecīgi histoloģiskā analīze bieži norādīja uz to, ka vēzis patiesībā bija agresīvāks nekā sākotnēji domāts. Tad nu gan pacients, gan ārsts juta gandarījumu, ka izvēle kritusi tieši par labu ķirurģijai jeb rakdikālai retrobikālai prostatektomijai, kas ir operācijas nosaukums.

Prof. Lietuvietis, runājot par kādreizējo priekšdziedzera vēža ārstēšanu, atminas savus studiju gadus, kad 6. kursā piedalījies sievietes krūts dziedzera operācijā – mastektomijā, kur sievietei noņēma visu krūti, muskuļus un izoperēja ar to saistītos limfmezglus. Pēc operācijas pacientei bija palicis pliks krūškurvis ar izteikti deformēts vizuālo skatu, par ko viņa, protams, bija dziļi nelaimīga. Prof. Lietuvietis min, ka uroloģijā var runāt analoģijās ar nieres vēzi, piemēram, agrāk nieru audzēja gadījumā ķirurģiski izņēma visu nieri pat tad, ja audzējs bija pavisam neliels. Šodien tas nav iedomāji, jo katrs nieres nefrons jeb funkcionālā vienība ir nozīmīga. Viņš uzsver, ka mūsdienās šāda radikāla nesaudzīga ārstēšanas stratēģija vairs nav pieņemama. Nepietiek ar to, ka cilvēks ir brīvs no vēža, būtiski ir domāt arī par dzīves kvalitāti pēc ārstēšanas. Šī koncepta pamatā arvien vairāk tiek pētītas un ieviestas jaunas ārstēšanas metodes, kas bez precīzas diagnostikas nav iespējamas.

Atgriežoties pie prostatas vēža, jānorāda, ka agrāk diagnostikā un ārstēšanā lielākoties ņēma vērā faktu – ir vai nav vēzis. Tas, protams, nedaudz pārspīlējot. Taču, kā norāda Jansons, ar fakta konstatāciju nepietiek, jo priekšdziedzera vēzim ir dažāda daba, medicīniski to sauc par heterogenitāti – tas nozīmē, ka tam ir dažādi agresivitātes tipi, kur mazāk agresīvajiem vēžiem ārstēšana nemaz nav nepieciešama. Te ieskicēsim situāciju: kādā plašā Eiropas pētījumā, kur pēc nāves autopsijās izvērtē priekšdziedzerus, norāda - katram trešajam vīrietim vecumā grupā no 70 līdz 79 gadiem ir priekšdziedzera vēzis, bet tas nenozīmē, ka šī saslimšana ir viņu nāves cēlonis. Papildu secinājumi liecina, ka tikai desmitajai daļai no analizētās grupas bija klīniski nozīmīgs vēzis, kas varēja būt patiesais nāves cēloņa iemesls. Lai arī lielākajā daļā gadījumu vēzis būs ar zemu risku, nekonkrētās diagnostikas dēļ rodas problēma – ārsts nevar būt pilnībā pārliecināts par uzstādīto diagnozi. Tā rezultātā šaubas veicina stresu un stress paredz radikālu rīcību – dziedzera ķirurģisku izņemšanu vai starošanu, kur, iespējams, tas nemaz nav bijis nepieciešams. Par to pacients maksā ar iespējamām komplikācijām, kas būtiski var ietekmēt visu atlikušo mūžu un dzīves kvalitāti. It kā labi – vēža nav, bet toties ir kaut kādas pakāpes nesaturēšana vai erektīla disfunkcija. 

Lai arī mūsdienās ķirurģiskās tehnikas ir noslīpētas līdz maksimuma, tomēr nedrīkst neminēt, ka tā ir nopietna iejaukšanās cilvēka dabīgajā ekosistēmā. Operācija izmaina pacienta urīna saturēšanas un izvadīšanas spēju, mainās arī seksuālā funkcija, ja traumēti nervi, kas nodrošina erekciju. Kad runā par ķirurģiju, būtiski arī atzīmēt, ka ir trīs veidi, kā operē priekšdziedzera vēzi, – ar vaļēju griezienu, laparoskopiski un pielietojot pēdējā laikā lielu popularitāti guvušās robotu tehnoloģijas. Šeit gan jāpiebilst, ka neviena no metodēm nav pārāka par citu. Ja kāds to apgalvo, tad pagaidām tas ir tikai mārketinga triks pacientu piesaistei. Vaļēja operācija sasniedz tik pat labus rezultātus kā abas mazinvazīvās ķirurģiskās pieejas, un to arī apstiprina Eiropas urologu asociācijas vadlīnijas.

Tomēr viss sākas ar precīzu diagnostiku, kuras pilnveidošanai ir nozīmīga loma, jo tā dod iespēju izprast slimības patieso dabu – cik agresīvs ir vēzis, kā arī precīzi noteikt, kur tas šajā, pēc izmēriem mazajā dziedzerī, ir meklējams. Tas ievērojami palīdz gan ārstam, gan pacientam nonākt pie atbilstošas ārstēšanas stratēģijas.

Kā prostatas vēža diagnostika un ārstēšana Latvijā izskatās šobrīd

Jansons stāsta, ka pēdējo piecu gadu laikā Austrumu slimnīcas Uroloģijas un onkoloģiskās uroloģijas klīnika var lepoties ar to, ka tiek strādāts pasaules līmenī. Priekšdziedzera vēža diagnostikā un ārstēšanā nav nozīme vienas specifiskas metodes ieviešanai, bet gan kopējā koncepta attīstībai, kas nosaka to, ka tiek uzlabota diagnostikas kvalitāte, kas, savukārt, paredz precīzu un pacienta konkrētajam gadījumam piemeklētu ārstēšanas stratēģiju. Lai šo lielo bildi saliktu kopā, bija nepieciešamas būtiskas investīcijas jaunās tehnoloģijās un specifiskās zināšanās. Austrumu slimnīcas tehnoloģiju parks ir papildināts ar trīs būtiskiem jauninājumiem.

Pirmkārt, lai pilnveidotu diagnostikas kvalitāti un pieejamību, ir iegādāta jauna magnētiskās rezonanses iekārta (MRI), kas uzskatāma par vienu no jaudīgākajām visā reģionā. Vēl pavisam nesenā pagātnē MRI veica tikai tiem pacientiem, kam jau bija diagnosticēts vēzis. Šodien MRI priekšdziedzerim veic gandrīz visiem pacientiem, kam ir pamatotas aizdomas par priekšdziedzera vēzi. Šo izmeklējumu rekomendē veikt pirms dziedzera biopsijas, kas gala rezultātā apstiprina vai noliedz saslimšanu. Pētījumi pierāda, ka MRI priekšdziedzerim pirms biopsijas paredz to, ka apmēram pusei pacientu netiks veikta nevajadzīga biopsija, jo ar lielāko varbūtību šajā dziedzerī nemaz nav klīniski nozīmīgs vēzis. MRI specifika ir tāda, ka izmeklējums izteikti labāk vizualizē klīniski nozīmīgos vēžus jeb vēžus, kas pacientam var būt liktenīgi, savukārt izmeklējumos grūtāk pamanāmi vēži, kas beigās būtu tie, ko diagnosticēt un ārstēt nemaz nevajadzētu.

Biopsija ir samērā nepatīkama procedūra, kas var paredzēt nozīmīgas komplikācijas pēc tās veikšanas, dažas – pat dzīvību apdraudošas. Turklāt biopsijas procedūra pacientam arī ir samērā nepatīkams psihoemocionāls piedzīvojums. Attiecīgi, ja mēs varam pasargāt pusi no vīriešiem no nevajadzīgām biopsijām, tas jau ir būtisks solis attīstības virzienā. Lieki piebilst, ka šāda taktika ir ietverta arī pēdējo gadu Eiropas urologu asociācijas vadlīnijās, norāda Jansons.

Otrkārt, Austrumu slimnīcas urologi ir ieviesuši jaunu priekšdziedzera biopsijas metodi – tēmētas transperineālas priekšdziedzera biopsijas. Tēmētu biopsiju ieviešanu sekmē MRI pieejamība un šīs attēldiagnostikas metodes rūpīga interpretācijā. Ja zinām, kur vēzis meklējams, ar tēmēto biopsiju palīdzību varam tam trāpīt tieši centrā. Šis precīzais šāviens tieši vēzī ir svarīgs, jo vēža agresivitāte var atšķirties tā centrā no perifērijas. Attiecīgi MRI un tēmētās biopsijas būtiski uzlabo diagnostikas kvalitāti, veicinot arī pārliecību par uzstādīto diagnozi. Rezultātā ārsti iegūst 80 līdz 90% pārliecību, ka viņu noteiktā diagnoze būs tieši tāda pati, kādu saņemtu, ja prostata tiktu izoperēta. Šāda pārliecība ir būtiska, ja  lemjam par pacienta aktīvu novērošanu bez ārstēšanas, mūsu šaubu mākonis un bailes par diagnostikas neprecizitāti ievērojami mazinās. Vēl viens būtisks ieguvums ir biopsijas pieeja – transperineāla jeb caur starpeni.

Līdz šim, ilgus gadus par zelta standartu tika uzskatīta biopsijas parauga iegūšana, izmantojot metodi, kad taisnajā zarnā ievieto ultrasonogrāfijas zondi un, to durot cauri zarnu gļotādai, ieguva paraugus no prostatas. Lai arī metode vēl šodien plaši izmantota (arī Austrumu slimnīcā), tā paredz augstu infekcijas risku, jo adata tiek durta caur zarnu, attiecīgi zarnā esošo baktēriju pārnesei ir liela varbūtība. Tā iemesla dēļ pacientiem profilaktiski  jālieto antibakteriālas terapijas kurss.

Austrumu slimnīcā tēmētās biopsijas veic ar dūrienu caur starpenes ādu, kas ir rūpīgi apstrādāta ar dezinfekcijas šķīdumu, attiecīgi procedūra ir tīra, un dziedzera inficēšana ar tai neraksturīgiem mikrobiem ir minimāla. Nav arī jālieto profilaktisks antibakteriālās terapija. Šī iemesla dēļ Eiropas urologa asociācija kā pirmās izvēles metodi rekomendē tieši biopsijas, kas tiek veiktas caur starpeni jeb, medicīniski izsakoties, transperineāli. Šīs ir labas ziņas ļoti lielai pacientu grupai, kas sadzīvo ar nopietnām hroniskām vai imunsupresējošam saslimšanām, piemēram, cukura diabēt, HIV u.c., skaidro Jansons.

Praktiski tas notiek tā, ka MRI  identificē aizdomīgās zonas, tās iezīmē un šīs iezīmētas kontūras pārnes uz ultrasonogrāfijas iekārtu, kuras kontrolē veic biopsijas. Kopš esam uzsākuši šo attēlu sapludināšanu, arvien vairāk pārliecināmies, ka ultrasonogrāfijā ļoti reti, kad redzam vēžus. Literatūras avoti liecina, ka tikai vien 50% gadījumu vēži ir manāmi, izmantojot tikai ultrasonogrāfiju.

Prof. Lietuvietis piebilst, - lai palīdzētu saprast, cik nelielus audzējus šī metode palīdz diagnosticēt, jāpaskaidro, ka visa priekšdziedzera diametrs ir aptuveni 50 līdz 60 kubikcentimetri. Savukārt šīs metodes ļauj ieraudzīt audzējus izmērā līdz pieciem milimetriem diametrā ar tilpumu apmēram viens kubikcentimetrs. Tas nozīmē, ka ar jaunākajām metodēm  iespējams diagnosticēt un ārstēt audzēju, kas izplatījies vien 1/60 daļā no visa orgāna.

Lieki piebilst, ka šī procedūra ir valsts apmaksāta un pieejama ikvienam vīrietim, kuram ir pamatotas aizdomas par vēzi.

Treškārt, priekšdziedzera ārstēšanas arsenāls ir papildināts ar jaunu metodi, kas paver iespēju absolūti jaunam vēža ārstēšanas konceptam – fokālajai terapijai. Ja esam pilnveidojuši attēldiagnostikas precizitāti un spējam ar augstu precizitāti noteikt, kur dziedzerī atrodas vēzis, un ar augstu ticamību iegūt tā patieso agresivitāti, izmantojot tēmētu biopsiju, tas paver iespējas ieviest arī jaunu, pacienta un orgānu saudzējošu ārstēšanas metodi.

Šobrīd Austrumu slimnīcā iespējams veikt priekšdziedzera ablāciju ar augstas intensitātes fokusētu ultraskaņu. Tas nozīmē, ka precīzi lokalizētais vēzis tiek izsvilināts ar ultraskaņu. Audzēja audus uzkarsē līdz 90 grādu temperatūrai, tādā veidā tos iznīcinot. Procedūra ir ārkārtīgi saudzējoša pacientam un arī dziedzerim, jo pēc tās pacientam nav ne ķirurģisku griezienu, ne pēcoperāciju drenu vai ilga rehabilitācijas laika. Būtībā pacients tajā pašā dienā var doties mājās.

Iespējams saņemt to, kas nepieciešams, nevis to, kas pieejams.

Protams, ka ikviena medicīniska manipulācija paredz  noteiktas sekas – iespējams, ir neliels diskomforts mazajā iegurnī, urinējot, kas samērā ātri pāriet, bet to nevar salīdzināt ar nopietnu ķirurģiju, kur rehabilitācija un atgriešanās pilnvērtīgā dzīvē notiek pakāpeniski vairāku nedēļu, dažkārt mēnešu laikā. Dziedzera ablācija ar ultraskaņu ir pacientam saudzīga metode un paredz ātru atveseļošanos, jo mazā iegurņa orgānu strukturālā anatomija netiek mainīta, attiecīgi urīna saturēšana un seksuālā funkcija tiek ietekmēta minimāli, kas ir būtisks dzīves kvalitātes noteicošs faktors.

Prof. Lietuvietis norāda, ka dziedzera ablācija ar ultraskaņu ir ļoti piemērota un iedarbīga pacientiem, kuriem pēc staru terapijas ir slimības recidīvs. Tas ir būtiski, jo staru terapiju atkārtoti var veikt tikai izņēmumu gadījumos un ķirurģiska ārstēšana paredz ļoti augstu komplikāciju risku, bet hormonālā jeb androgēnu nomācošā terapija būs iedarbīga vien līdz noteiktam brīdim – medikamenti ar laiku uz vēža šūnām vienkārši vairs neiedarbosies. Kas svarīgi – šiem pacientiem, kuriem ir recidīvi pēc staru terapijas – augstas intensitātes fokusētā ultraskaņa ir valsts apmaksāta.

Svarīgi piebilst, ka fokālās terapijas ieviešana Austrumu slimnīcā neatceļ vispār pieņemto un par labu atzīto praksi - priekšdziedzera vēža ķirurģisku un staru terapijas ārstēšanu. Fokālā terapija ir izcila alternatīva noteiktai pacientu grupai, kam ir sīki, zemas un vidējas agresivitātes vēži. Pacientiem šis ir liels ieguvums, jo rodas papildu alternatīva, izvēloties piemērotāko ārstēšanas iespēju.

Iespējams, šķiet, ka tās visas ir tikai jaunas metodes, kuras medicīnā mainās. Taču, kā uzsver Jansons, svarīgākais, ko vajadzētu saprast, ir – tas nav tikai stāsts par vienu vai otru unikālu metodi, bet gan par to, ka šī ir konceptuāla domāšana par visaptverošu vēža ārstēšanas stratēģiju, kur pacients ir lielākais ieguvējs. Pacientam ir iespēja saņemt to, kas tam nepieciešams, nevis to, kas ir pieejams.

Arī prof. Lietuvietis norāda, ka tā ir ļoti perspektīva, inovatīva nākotnes procedūra, kas pieejama vairāk nekā 350 centros visā pasaulē, tostarp arī Latvijā. Viņš uzsver, ka, lai arī šīs metodes kaut kādā mērā vēl ir izpētes stadijā, arī Latvijas pacientiem tās nepieciešamas, jo viņiem nav laika gaidīt 10 vai vairāk gadu, kamēr ārsti izpētīs pieejamās metodes un tās iekļaus vadlīnijās. Un tie pacienti, kuru ārstēšanā jau izmantotas jaunākās metodes, pēc operācijas uzrāda labus klīniskos rezultātus un ir vispārīgi apmierināti. Jansons vēl piebilst, ka lepnums ir par to, ka ir lietas, kur mēs varam teikt, ka darām tāpat un dažkārt labāk kā citur Eiropas valstu klīnikas.

Foto: Pexels.com

Raksts publicēts „Ārsts.lv” 2021. gada novembra numurā!

Portālā "Ārsts.lv" publicēto rakstu pārpublicēšana iespējama tikai, saskaņojot ar portāla redakciju!