Lilita Mitrofanova: Jaunās tendences bronhiālās astmas ārstēšanā

Astma ir viena no visbiežāk sastopamajām hroniskām slimībām pasaulē, ar kuru sirgst vidēji 8–10% iedzīvotāju. Tā ir heterogēna slimība, kam parasti raksturīgs hronisks elpceļu iekaisums. To nosaka elpošanas simptomu vēsture, piemēram: svilpjošie trokšņi, elpas trūkums, spiedoša sajūta krūškurvī, klepus, sēkšana. Simptomu intensitāte un biežums laika gaitā mainās, turklāt mainās arī izelpas gaisa plūsmas ierobežojums. Tas nozīmē, ka astmai ir raksturīga lielākoties hroniska gaita. Katram pacientam ir savs personīgs simptomu komplekts, un bieži vien pacients ar bronhiālo astmu atzīmē, piemēram, tikai klepu kā sūdzību, tātad elpas trūkums nav obligāts astmas simptoms.

Viens no pacientu biežāk uzdotajiem jautājumiem: vai astmu ir iespējams izārstēt?

Galvenais uzdevums astmas ārstēšanā ir panākt astmas kontroli. Ko tas nozīmē? Astmas kontroles novērtēšanai ārsts uzskaita astmas simptomus: cik bieži tā traucē naktī un dienā; cik bieži ir nepieciešams lietot glābjošu medikamentu; vai pacientam ir ierobežota fiziskā aktivitāte? Ļoti svarīgi ir arī novērtēt astmas saasinājumus, kurus bieži uzskata par bronhītu un ārstē ar antibiotikām, protams, bez ievērojama rezultāta. Pacientam, kam ir astma, ir rekomendēts periodiski (vismaz reizi gadā vai biežāk) veikt spirometriju (izelpas gaisa tilpuma mērījumus), lai kontrolētu ārējās elpošanas rādītāju svārstības. Klīniski nozīmīgs rādītāju samazinājums vairāk nekā 20%.

Ja pacientam, kurš saņem ārstēšanu, simptomi tiek novēroti reti (retāk nekā divas reizes nedēļā), viņam nav vajadzības lietot glābjošu inhalatoru, fiziskā aktivitāte nav ierobežota, nav bijis astmas saasinājuma gada laikā un spirometrijas mērījumi nepasliktinās, tad acīmredzot ir panākta laba astmas kontrole un ārsts var mēģināt samazināt ārstēšanas līmeni. Tādējādi ārsta mērķis ir sasniegt un uzturēt labāko astmas kontroli, lietojot minimālu terapiju.

Vai ir jaunas tendences astmas ārstēšanā?

Astmu ārstējošie medikamenti joprojām ir inhalējamie glikokortikoīdi, kurus var kombinēt ar bonhodilatējošiem preparātiem. Pierādīts, ka ilgstošas darbības bronhodilatators palielina ārstējošā medikamenta efektivitāti.

Statistiskas dati liecina, ka inhalējamie glikokortikoīdi pēdējās desmitgadēs ļāvuši krasi samazināt mirstības līmenis astmas slimniekiem, tomēr, neraugoties uz šo progresu, valsts un starptautiskās aptaujas turpina atklāt nepietiekamu astmas kontroli vairāk nekā pusei pacientu.

Līdz ar to pacientiem ar vidēji smagu un smagu astmu nekas nav mainījies: regulāri jālieto nozīmētā terapija. Savukārt pacientiem ar tā saucamo epizodisko astmu, kad simptomi ir novēroti diezgan reti (1–2 reizes mēnesī), agrāk bija rekomendēts lietot tikai ātras darbības glābjošu inhalatoru (piemēram, salbutamolu, berodualu, beroteku) pēc vajadzības. Tagad ir pierādīts, ka, lietojot tikai šos medikamentus, ir ļoti liels risks, ka astma saasināsies. Lai novērstu slimības saasinājuma risku, pacientiem jau ar epizodisku astmu ir rekomendēts lietot inhalējamus glikokortikoīdus kopā ar bronhodilatējošiem preparātiem pēc vajadzības. Lietderīgi un ērti ir lietot kombinētu inhalatoru (budesonidu vai beklometazonu), kurā ir apvienoti abi medikamenti (formoterols un inhalējams glikokortikoīds). Diemžēl pacientiem ar epizodisku un vieglu astmu kombinētos inhalatorus valsts nekompensē.

Pacientiem arī vidējas un smagas pakāpes astmu ieteicams lietot vienu un to pašu kombinēto inhalatoru gan regulārai pamata terapijai, gan kā glābēju simptomu saasinājuma brīdī, bet tikai ar nosacījumu, ja inhalatora sastāvā ir formoterols. Ārkārtīgi svarīgi ir pārliecināties, vai pacients būs spējīgs tehniski pareizi ieelpot pulvera inhalatoru, kad simptomi saasināsies, piemēram, elpas trūkuma lēkmes vai stipra klepus brīdī, jo pulveris jāinhalē pietiekoši spēcīgi un strauji. Lai būtu ērtāk lietot zāles, pacients var izvēlēties aerosolu, kura sastāvā arī ir formoterols. Tātad inhalators, kurš ir derīgs gan regulārai, gan glābjošai terapijai, ievērojami palielina pacienta līdzestību un tādējādi arī astmas kontroli.

Kādas ir jaunas iespējas smagas bronhiālas astmas ārstēšanā?

Pacientiem ar smagas pakāpes astmu ir iespējama efektīva papildu terapija. Medikamenti šajā gadījumā tiek piešķirti individuāli, izvērtējot astmas fenotipu: alerģiska, eozinofila, neitrofila, vēlu sākusies, ar HOPS (hroniskas obstuktīvas plaušu saslimšanas) pārklāšanu. Fenotipus nosaka specifisko marķieru esamība, piemēram, IgE līmenis, eozinofilu skaits asinīs, fiksēta obstrukcija spirometrijas mērījumos.

Ir pieejami divi monoklonālie medikamenti, kurus kompensē valsts (mepolizumabs un benralizumabs) smagas eozinofilas astmas ārstēšanai.

To, vai medikaments pacientam tiks piešķirts, nosaka pneimonologu konsīlijs. Lai nosūtītu pacientu uz konsīliju, slimībai jāatbilst smagas eozinofilas astmas kritērijiem:

1) asinīs ir paaugstināti eozinofilie leikocīti ≥350 μL (≥150 μL, ja glikokortikoīdi ir lietojami perorāli);

2) ir nekontrolēta astma, neraugoties uz to, ka terapija norit gadu vai ilgāk ar augstām inhalējamo glikokortikoīdu devām kopā ar ilgstošas darbības bronhodilatatoriem un vismaz vienu medikamentu no turpmāk minētajiem: montelukast, ilgstošas darbības teofilīnu vai tiotropiju, ir nepieciešama regulāra vai ilgstoša terapija ar glikokortikoīdiem perorāli (vai absolūti kontrindicēti glikokortikoīdi perorāli) vai pēdējā gada laikā bijuši divi vai vairāk astmas saasinājumi un/vai vismaz viena hospitalizācija astmas saasinājuma dēļ;

3) iespēju robežās ir novērsts kontakts ar astmu provocējošajiem faktoriem (alergēniem);

4) pacients nesmēķē;

5) pacients ir līdzestīgs ordinētajai terapijai – tas nozīmē, ka pacients ir lietojis vismaz 80% no ordinētās terapijas gada laikā. Tiks pārbaudīta inhalatoru lietošanas tehnika. Izpirkto medikamentu daudzums ļoti vienkārši pārbaudāms, pieprasot oficiālus datus no Nacionālā veselības dienesta. Diemžēl šis punkts ir viens no biežākajiem iemesliem, kāpēc pacientam atsaka piešķirt monoklonālu terapiju. Noteikti ir vērts vēlreiz atgādināt un paskaidrot pacientam par regulāras nozīmētās terapijas lietderību.

Vēl viens no biežāk uzdotajiem jautājumiem par tradicionāliem un netradicionāliem “tautas līdzekļiem”: vai ir vērts, piemēram, lietot priežu pumpurus, Islandes ķērpi, āpšu taukus, apmeklēt sāls istabas?

Nav gūti nopietni pierādījumi, ka šie līdzekļi var pozitīvi ietekmēt astmas terapiju. Daži no tiem var saturēt alergēnus, kairinošas sastāvdaļas un pat kaitīgus faktorus (piemēram, dabiskas sāls alas – pelējumus), kas var provocēt astmas simptomus un pat saasinājumu. Daudz vērtīgāk ir samazināt iespējamos alergēnus darbā un dzīvojamās telpās (regulāri uzkopt telpas, iznīcināt pelējumu, izmantot hipoalerģiskus spilvenus un segas) un būt fiziski aktīviem.

Foto: Shutterstock

Rakstu lasiet arī „Ārsts.lv” 2020. gada februāra numurā!

Portālā "Ārsts.lv" publicēto rakstu pārpublicēšana iespējama tikai, saskaņojot ar portāla redakciju!