Lauris Repša: Gūžas un ceļa locītavas endoprotēžu infekcija

Lielo locītavu jeb gūžas un ceļa locītavu endoprotezēšana ir viena no osteoartrīta ārstēšanas iespējām. Tās pat ir nodēvētas par gadsimta operācijām, jo no ķirurģiskā viedokļa ir drošas un salīdzinoši ātras manipulācijas ar labu funkcionālo rezultātu.

Pēc veiktās endoprotezēšanas operācijas pacients, kas locītavu sāpju dēļ ir bijis spiests lietot pretsāpju līdzekļus, būtiski ierobežot savas ikdienas aktivitātes, darba iespējas un pārvietošanās spējas, dažreiz bijis spējīgs tikai pārvietoties pa savu dzīvojamo telpu, atkal ir atbrīvots no sāpēm, spēj staigāt, strādāt, pat nodarboties ar sportiskām aktivitātēm.

Operācijas būtība ir nodilušā locītavas skrimšļa aizvietošana ar sintētiskiem materiāliem – parasti tie ir organismam nekaitīgs metāls un polietilēns. Endoprotēzes ir daudz un dažādas, tās var būt iestiprinātas kaulā ar speciālu kaula cementu, vai arī kauls var ieaugt endoprotēzē.

Bet, kā jebkurš svešķermenis organismā, arī šis var izraisīt blakusparādības un komplikācijas. Viena no salīdzinoši biežām komplikācijām ir infekcija, kas var pievienoties pēc veiktās endoprotezēšanas – gūžas locītavas gadījumā tā ir ap 1%, ceļa locītavas ap 2–3% gadījumu. Procentuālais skaits ir neliels, bet, ņemot vērā to, ka Latvijā ik gadu tiek veiktas ap 5000 lielo locītavu endoprotezēšanas operācijas, tie ir ap 60–70 gadījumi gada laikā.

Ir divi veidi, kā mikroorganisms var nokļūt uz endoprotēzes.

• Lai veiktu locītavas endoprotezēšanu, ir jāveic ādas grieziens – locītavas apvidū jāpārgriež āda, caur kuru tiek noņemts nodilušais skrimslis, sagatavota vieta endoprotēzei un tā ievietota kaulā. Pirms operācijas ādu apstrādā ar specifiskiem dezinfekcijas līdzekļiem, kas iznīcina ādas mikroorganismus, lai tie operācijas laikā neiekļūtu brūcē un uz implantiem. Pacientiem tiek doti antibakteriālie līdzekļi, kas vēl papildus nodrošina aizsardzību pret infekciju. Bet vienmēr brūcē nokļūst daži mikroorganismi, un tie var nokļūt uz endoprotēzes. Endoprotezētai locītavai ir nepieciešams 100 000 reižu mazāks mikroorganismu daudzums, lai attīstītos infekcija, nekā locītavai bez implanta tajā. Vai infekcija būs – tas ir atkarīgs no trim faktoriem: mikroorganismu daudzuma brūcē, to agresivitātes un pacienta vispārējā veselības stāvokļa, imunitātes.

• Otrs veids, kā mikroorganismi var nokļūt pie endoprotezētas locītavas, ir ar asinsriti. Jebkurš cilvēks, kuram ir veikta locītavu endoprotezēšana, ir pakļauts lielākam riskam, ka var pievienoties infekcija. Lielākie riska faktori – jebkura ādas brūce (sevišķi bīstamas ir suņu, kaķu u.c. dzīvo organismu kostas brūces), sastrutojuši zobi, urīnceļu infekcija, ādas problēmas, piemēram, psoriāze, infekcija jebkurā citā ķermeņa vietā.

Riska faktori endoprotēžu infekcijai

Viens no lielākajiem riska faktoriem ir liekais svars. Ir pierādīts, ka pacientiem ar ķermeņa masas indeksu > 35 ir līdz piecām reizēm vairāk lokālo komplikāciju pēc veiktās endoprotezēšanas. Lokālās komplikācijas parasti ir brūces dzīšanas problēmas, kas bieži vien ir pirmais solis, lai infekcija nokļūtu endoprotezētajā locītavā, jo līdz 70% pacientu, kam vēlāk ir attīstījusies endoprotēzes infekcija, ir bijušas brūces dzīšanas problēmas.

Cukura diabēta pacientiem ir septiņreiz augstāks risks iegūt brūces infekciju, salīdzinot ar pārējiem pacientiem. Sevišķi būtiski uz operācijas laiku ir sasniegt normoglikēmiju, kas ir nozīmīgs faktors, lai izvairītos no komplikācijām.

Pacienta ādas slimības vai tās struktūras bojājumi, piemēram, psoriāze, eksudatīvs dermatīts, celulīts, trofiskas čūlas, nobrāzumi, rada nopietnu infekcijas risku. Šie ādas defekti var būt kolonizēti ar baktērijām. Sevišķi bīstama situācija ir tad, ja pacients iepriekš uzturējies stacionārā, īpaši – intensīvās terapijas nodaļā vai ilgstošas aprūpes iestādē. Šajos gadījumos vienmēr jāpieļauj iespēja, ka ādas bojājumos ir ieperinājušies pret antibiotikām izturīgi (rezistenti) mikroorganismi.

Arī pacienta vecums ir riska faktors. Vecāka gadagājuma cilvēkiem ir imūnsistēmas disfunkcija, kā arī virkne blakusslimību, kas novājina imūnsistēmu.

Pazemināts barojums un ar to saistītā hipoalbuminēmija ir indikators paaugstinātai uzņēmībai pret infekcijām. Pacientiem ar hipoalbuminēmiju ir traucēts brūces dzīšanas process, nereti ir ilgstoši izdalījumi no brūces. Ir svarīgi preoperatīvajā periodā panākt, lai pacients saņemtu nepieciešamo uzturvielu daudzumu un koriģētu atbilstošu seruma albumīna līmeni.

Kaitīgie ieradumi, kā pārmērīga alkohola lietošana, smēķēšana veicina brūces infekcijas attīstību. Pacientiem, kuriem tiek plānota operācija, būtu ieteicams atturēties no smēķēšanas vismaz 30 dienas pirms operācijas un tādējādi tiktu samazināts nikotīna izraisītais vazokonstrikcijas efekts, kam seko audu hipoksija un brūces dzīšanas problēmas.

Imūnkompromitējošās slimības un ar tām saistītu medikamentu lietošana ir nozīmīgs riska faktors, īpaši jāizceļ glikokortikoīdu un bioloģiskos imūnās atbildes modulatoru lietošana. Jāpiemin arī HIV infekcija un C hepatīts.

Nopietna problēma ir zeltainā stafilokoka (S. aureus) nēsāšana pacientiem un ar to saistītais operācijas brūces infekcijas risks. Ir zināms, ka trešā daļa cilvēku ir S. aureus nēsātāji. Šiem cilvēkiem S. aureus ir atrodami nāsīs, retāk rīklē. Baktērijass var būt arī citās mitrās ķermeņa vietās, īpaši – matainajās: padusēs, cirkšņos, uz skausta, arī pirkstu starpās. S. aureus nēsātājiem ir 3–6 reižu augstāks risks brūces infekcijai.

Ilgstoša uzturēšanās stacionārā (vairāk nekā 48 stundas) pirms operācijas. Ir pierādīts, ka, atrodoties stacionārā, pacienta normālā ādas mikroflora nomainās ar slimnīcas mikrofloru, kas ir daudz agresīvāka, uz to neiedarbojas parastie antibakteriālie līdzekļi, ko lieto standarta gadījumos. Un ir daudz lielāka iespējamība, ka tieši šie mikroorganismi nokļūs uz endoprotēzes.

Operācijas ilgums arī ir viens no ietekmējošiem faktoriem. Gūžas un ceļa locītavas endoprotezēšana ir standartizēta operācija. Katrs gadījums un pacients ir individuāls (anatomiskās attiecības, konstitūcija), bet izmantotā ķirurģiskā tehnika aptuveni 90% operāciju ir ļoti līdzīga. Operācijas ilgums ir laiks operācijas zālē kopš ādas grieziena līdz brūces slēgšanai. Jo ilgāks ir pavadītais laiks ar vaļēju brūci, jo lielāks risks, ka operācijas laikā var pievienoties infekcija. Endoprotezēšanas ēras sākumā šīs operācijas aizņēma līdz pat 4 un vairāk stundām. Pašlaik ne pārāk sarežģītos gadījumos to var veikt pat ātrāk nekā stundas laikā, tāpēc arī infekcijas pievienošanās biežums ir samazinājies no 5% līdz mazāk nekā 1%.

Ķirurga pieredze korelē ar operācijas ilgumu, ķirurģisko tehniku. Jo vairāk ķirurgs šādas operācijas ir veicis, jo ātrāk viņš darbojas, tātad mazāks infekcijas risks operācijas laikā. Kā arī ļoti svarīga ir ķirurģiskā tehnika jeb veids, kā šī nolietotā locītava tiek nomainīta pret mehānisko.

Operācijas tehnika. Lielo locītavu endoprotezēšana nav tikai strādāšana ar kauliem, bet gan arī ar mīkstajiem audiem, kas atrodas locītavām apkārt. Jo mazāk pieredzējis ķirurgs, jo lielāka trauma tiek nodarīta mīkstajiem audiem un būtiski pieaug infekcijas iespējamība.

Pastāv tieša saistība starp personāla skaitu operācijas zālē un baktēriju daudzumu gaisā. Operācijas zāle ir tā telpa, kur tiek veikta ķirurģiska manipulācija – implanta ievietošana. Tiek veikta virkne profilaktisko pasākumu, lai šī vide būtu maksimāli tīra – operāciju zālē personāls ieiet tikai speciālā apģērbā, lieto aizsargcepures un maskas, tiek nodrošināta speciāla ventilācijas sistēma, kas vidi uztur maksimāli tīru, operāciju zālēm ir specifisks kopšanas režīms, pacienta operācijas zonas tiek apstrādātas ar ādu dezinficējošiem šķīdumiem, tiek profilaktiski lietotas antibiotikas utt.

Personāla skaits un kustība operāciju zālē ir viens no faktoriem, kas ietekmē infekcijas attīstību. Personālam jābūt tik daudz, lai operācija varētu sekmīgi notikt, katrs lieks cilvēks ir risks sanitāri higiēnisko normu pārkāpumam, nevajadzīga cilvēku kustība arī palielina infekcijas risku. Kopš brīža, kad tiek veikts ādas grieziens, līdz brūces pilnīgai slēgšanai būtu jānodrošina minimāla personāla klātbūtne un kustība operāciju zālē, kas samazina risku iegūt infekciju operācijas laikā.

Klīniskās izpausmes

Reti kad pacients nāk pie ārsta ar sūdzībām – man ir pievienojusies endoprotēzes infekcija. Dažreiz simptomi ir izteikti un saprotami, bet bieži šīs sūdzības ir ļoti nekonkrētas. Kopējais visos gadījumos – sāpes iepriekš endoprotezētas locītavas apvidū. Hroniskas infekcijas gadījumā var izveidoties fistula, un tad diagnoze ir skaidra, bet vairumā gadījumu ir tikai sāpes bez paaugstinātas temperatūras vai citām iekaisuma pazīmēm. Turpretī akūtas hematogēnas infekcijas gadījumā, kad mikroorganisms ar asinīm ir nokļuvis pie endoprotēzes, sākums ir straujš ar augstu temperatūru līdz pat 39 °C, stiprām sāpēm endoprotezētajā locītavā.

Jebkura sāpīga endoprotezēta locītava ir jāuzskata par inficētu, ja nav pierādīts pretējais.

Diagnostika

Kā jau jebkurai slimībai, diagnostika sākas ar pacienta iztaujāšanu, anamnēzes ievākšanu. Svarīgs ir sūdzību ilgums, to manifestēšanās, iepriekšējās infekciozās komplikācijas.

Gadījumos, kad ir fistula endoprotezētas locītavas rajonā, ar lielāko varbūtību implants ir inficēts.

Kā jebkurai ortopēdiskai slimībai, arī endoprotezēšanas gadījumā jāveic radioloģiskie izmeklējumi. Pazīmes, kas var liecināt par iespējamu endoprotēzes infekciju, ir simetriska osteolīze (jeb radiolucenta zona) vismaz 2 mm ap endoprotēzes komponentiem. Atsevišķos gadījumos skeleta scintigrāfija var būt noderīga, kas parāda paaugstinātu metabolo aktivitāti.

Zelta standarts endoprotēžu infekcijas diagnostikā ir locītavas punkcija. Iegūto materiālu nosūta citometriskai un mikrobioloģiskai izmeklēšanai. (Skat. tabulu.) Ja locītava nav inficēta, tad šūnu skaits 1 mm3 ir līdz 200. Dažādu reimatisku slimību gadījumos arī neinficētā locītavā šūnu skaits var būt palielināts, bet, ja to ir vairāk nekā 2000–3000, tad tas pierāda infekcijas klātesamību.

Tabula. Izmaiņas analīzēs infekcijas gadījumā

Mikrobioloģiskā izmeklēšana sniegs datus par konkrēto mikroorganismu. Bet ap 10% gadījumu mikroorganismu atrast neizdodas, kam iemesls var būt iepriekš lietoti antibakteriālie līdzekļi.

Laboratoriskajās analīzēs vērtē CRO un leikocītu skaitu asins serumā, bet to normāli rādītāji neizslēdz infekcijas iespējamību.

Ārstēšana

Protēžu infekcija ir ķirurģiski ārstējama slimība.

Tikai ar antibakteriālo terapiju protēžu infekciju izārstēt nevar.

Ja tā ir agrīni diagnosticēta infekcija (līdz trim nedēļām pēc operācijas), tad ir iespējams saglabāt endoprotēzi, veicot plašas mīksto audu nekrektomijas endoprotezētajā locītavā, nomainot kustīgās daļas. Veiksmīgi sanēt infekciju izdodas ap 50% gadījumu. Diemžēl šādi ir tikai ap 10% no visām protēžu infekcijām.

Pārējos 90% gadījumu endoprotēze ir jāizņem, jo mikroorganismu izveidoto biofilmu ap endoprotēzi (tas ir piestiprinājies pie implanta, izveidojis sev apkārt aizsargrežģi) ne ar kādiem līdzekļiem dabūt ārā nevar. Lai atjaunotu ekstremitātes funkcionalitāti un cilvēka pārvietošanās spējas, vietā ir jāliek cita endoprotēze. Ap 80% gadījumu tiek lietota divu etapu revīzijas operāciju taktika – pirmajā reizē tiek ievietota pagaidu endoprotēze vai līdzīgs implants, ar ko tiek saglabāta daļēja ekstremitātes funkcionalitāte un ārstēta infekcija. Pēc tam, kad tā ir izārstēta, tiek veikta nākamā operācija, kuras laikā izņem pagaidu endoprotēzi un ievieto pastāvīgo, ar ko var droši pārvietoties. Bet ir arī gadījumi, kad izmanto viena etapa revīziju – ievieto uzreiz pastāvīgu implantu. Katrs gadījums ir individuāls. Kopējā antibakteriālā terapija ilgst 6–12 nedēļas.

Pareizi ārstējot infekciju, izārstēt var 90% pacientu, bet ir jābūt pareizai taktikai, pieredzei infekciju ārstēšanā, tehniskajam nodrošinājumam, veicot šīs operācijas, jo bieži vien iznākums ir neparedzams.

Sākt pretmikrobu terapiju infekciju ārstēšanā pirms ķirurģiskās ārstēšanas neiesaka. Izņēmums ir dzīvību apdraudoša sepse. Šajos gadījumos pirms pretmikrobu terapijas sākšanas ārsts veic locītavas punkcija, kā arī nodrošina hemokultūras paņemšanu. Diemžēl inficētos kaulaudos ir samazināta antibiotiku biopieejamība, tāpēc antibiotikas nāksies lietot lielās devās un pietiekami ilgi, t.i., vismaz 4–6 nedēļas, kas ir minimālais laika periods, kurā notiek kaulaudu reģenerācija.

Kopsavilkums

• Jebkura sāpīga locītavas endoprotēze ir jāuzskata par inficētu, kamēr nav pierādīts pretējais.
• Diagnostika ir sarežģīta, nav vienas universālās metodes.
• Ārstēšana ir ķirurģiska, tikai ar antibiotikām to izārstēt nevar, bet tiek radīti tādi mikroorganismi, kurus pēc tam nevar atklāt un pareizi ārstēt un līdz ar to izārstēt pacientu.
• Pareizi ārstējot, var sanēt ap 90% infekciju un saglabāt cilvēka pārvietošanās spējas.
• Ārstēšana jāveic specializētos centros, kur ir visas diagnostikas un ārstēšanas iespējas.

Rakstu lasiet arī „Ārsts.lv” 2018. gada oktobra numurā!

Portālā "Ārsts.lv" publicēto rakstu pārpublicēšana iespējama tikai tādā gadījumā, ja ir norādīts raksta avots!