Jurijs Perevoščikovs: Masalas

2017. gada nogalē Latvijā reģistrēti un apstiprināti pieci masalu saslimšanas gadījumi, kas ir pirmie šādi gadījumi pēdējo trīs gadu laikā. Lai gan Slimību profilakses un kontroles centrs (SPKC) masveida slimības uzliesmojumu neprognozē, tomēr der zināt, kas ir masalas, kā ar tām var inficēties un kā tās atpazīt.

Masalas ir akūta, ļoti kontagioza vīrusinfekcijas slimība, kas spēj izraisīt uzliesmojumus un epidēmijas.

Inficēšanās gadījumā saslimšanas risks ir tuvu 100% uzņēmīgām personām, tāpēc pirms vakcinācijas ieviešanas masalas bērnībā izslimoja gandrīz katrs. Lai gan imunizācija ir ievērojami samazinājusi saslimstību ar masalām, tomēr, lai gan imunizācijas aptvere kopumā ir augsta, masalas joprojām izraisa uzliesmojumus visā Eiropā iedzīvotāju grupās ar zemu vakcinācijas aptveri.

Masalas var būt ļoti nopietna slimība, jo var norisināties ar smagām komplikācijām. Pēc Pasaules Veselības organizācijas datiem, masalas joprojām ir viens no visai izplatītiem nāves cēloņiem pasaulē – aptuveni 134 200 bērnu katru gadu mirst no masalu komplikācijām.

Masalas ir īpaši bīstamas grūtniecēm, jo var izraisīt augļa bojāeju vai priekšlaicīgas dzemdības. Savukārt jaundzimušie parasti ir aizsargāti pret masalām no mātes iegūto antivielu dēļ, ja māte ir imūna pret masalām. Šī pasīvā imunitāte pamazām izzūd zīdaiņa dzīves pirmajā pusgadā, tomēr tā ir pietiekama, lai saslimšanas gadījumā masalas noritētu vieglākā formā, īsāku laika periodu un pasargātu no sarežģījumiem. Pēc masalu pārslimošanas izveidojusies imunitāte ir noturīga visas dzīves garumā.

 

Epidemioloģija

Pirms vakcinācijas sākšanas masalas bija plaši izplatītas visā Eiropā. Vairākums cilvēku ar tām inficējās un tās pārslimoja bērnībā. Regulāri masalu uzliesmojumi notika ar 2–5 gadu intervālu. Masalas vairs nav endēmiska slimība lielākajā daļā Eiropas valstu, taču uzliesmojumi no ievestiem gadījumiem joprojām ir izplatīti valstīs, kur atsevišķu grupu iedzīvotājiem ir zema imunizācijas aptvere. Cilvēki ir vienīgais masalu vīrusa rezervuārs, kas teorētiski nozīmē, ka pasaulē masalas varētu tikt izskaustas.

Latvijā vakcinācija pret masalām ar monovakcīnu tika sākta 1968. gadā (12 mēnešu vecumā) ar vienu devu un rezultātā novērots straujš saslimstības samazinājums. 1987. gadā tika ieviesta vakcīnas otrā deva (7 gadu vecumā).

Kopš 1992. gada, kad tika reģistrēts ievērojams masalu uzliesmojums (saslimstības rādītājs – 9,3 uz 100 000 iedzīvotājiem), saslimstība ar masalām Latvijā, uzturot augstus vakcinācijas rādītājus, bija samazinājusies līdz atsevišķiem gadījumiem: 2008. gadā – trīs, 2011. gadā – viens un 2012. gadā – trīs gadījumi, savukārt 2007., 2009., 2010., 2013., 2015., 2016. gadā masalu gadījumi Latvijā netika reģistrēti. Līdz ar to 2013. gadā Pasaules Veselības organizācijas masalu eliminācijas apstiprināšanas komisija ieskaitīja Latviju to Eiropas reģiona valstu grupai, kurā panākta masalu vīrusa transmisijas pārtraukšana. 2014. gadā Latvijā tika reģistrēts masalu uzliesmojums ar 36 gadījumiem, t.sk. saslimuši pieci bērni līdz viena gada vecumam, citi slimnieki bija pieaugušie, t. sk. 13 ārstniecības iestāžu darbinieki. 2017. gada decembra otrajā pusē reģistrēti pieci saslimšanas gadījumi.

 

Masalu izplatība Eiropā

Eiropas Slimību profilakses un kontroles centrs 2018. gada janvāra pārskatā par masalu uzraudzības datiem ziņoja par 14 393 masalu gadījumiem, kas reģistrēti no 2016. gada 1. decembra līdz 2017. gada 30. novembrim 30 Eiropas Savienības un Eiropas Ekonomiskās zonas (ES/EEZ) dalībvalstīs. Par masalu saslimšanas gadījumiem pēdējo 12 mēnešu laikā ziņots visās ES/EEZ valstīs, izņemot Latviju un Maltu. Visvairāk gadījumu ziņojusi Rumānija (5966), Itālija (4985) un Vācija (937), attiecīgi 41%, 35% un 7% (kopā 83%) no visiem reģistrētajiem gadījumiem.

 

Masalu pazīmes

Gandrīz visām inficētajām personām attīstās klīniskās pazīmes. Prodroma periods (agrīnie simptomi) sākas vidēji pēc 10–12 dienu (var būt no 7 līdz 18 dienām) ilga inkubācijas perioda, un tam raksturīgs drudzis, konjunktivīts, iesnas, klepus un bronhiolīts. Enantēma uz vaigu gļotādas jeb t.s. Koplika plankumi novērojami jau 1–2 dienas pirms izsitumu parādīšanās, bet plankumu var arī nebūt. Masalu izsitumi uz ādas jeb eksantēma parādās 2.–4. dienā pēc drudža sākuma un izplatās virzienā no galvas uz ķermeni 3–4 dienu laikā. Pēc ceturtās dienas izsitumi parasti sāk bālēt tādā pašā secībā kā parādījušies un izzūd nedēļas laikā, atstājot pastiprinātu pigmentāciju un ādas lobīšanos.

 

Komplikācijas

Komplikācijas visbiežāk attīstās, ja drudzis nepāriet 1–2 dienu laikā pēc izsitumu parādīšanās. Visbiežāk sastopamās komplikācijas ir vidusauss iekaisums (8%), pneimonija (6%), caureja (8%), encefalīts (1 no 1000 vai no 2000 saslimšanas gadījumu) un reti subakūts sklerotizējošais panencefalīts (1 no 100 000 saslimšanas gadījumu). Subakūts sklerotizējošais panencefalīts ir letāla deģeneratīva centrālās nervu sistēmas slimība, kas parādās 7–10 gadus pēc masalu pārslimošanas un norit ar intelekta traucējumiem un krampju lēkmēm. Biežāk tas skar bērnus, kuri pārslimojuši masalas līdz divu gadu vecumam.

 

Mirstība

Galvenie nāves cēloņi masalu gadījumā ir to izraisītās komplikācijas – bakteriālās infekcijas. Nomirst 1–3 no 1000 saslimušajiem. Mirstība ir augstāka bērnu vidū (īpaši līdz piecu gadu vecumam) un personām ar imūndeficītu. Pneimonija ir nāves cēlonis 6 no 10 ar masalām saistītajos nāves gadījumos.

 

Inficēšanās ceļi

Slimību ierosina masalu vīruss. Tas atrodas slimnieka asinīs, elpošanas orgānu sekrētos, siekalās un asarās. Cilvēks ir vienīgais masalu infekcijas avots. Masalu vīruss izplatās no personas uz personu ar gaisa pilieniem, inficētajai personai runājot, klepojot vai šķaudot. Vīrusus saturoši pilieni var palikt iekštelpu gaisā līdz divām stundām, kā arī tikpat ilgi vīruss izdzīvo uz virsmām.

Masalu vīruss iekļūst organismā caur elpošanas ceļu epitēliju, kur izplatās un vairojas, nonākot ādā, konjunktīvā, elpošanas ceļu un iekšējo orgānu audos.

Inficētās personas ir uzskatāmas par kontagiozām 4 dienas pirms un 4 dienas pēc izsitumu parādīšanās. Masalu pacients ir maksimāli infekciozs prodroma periodā, kas ilgst 2–4 dienas un kam raksturīgs intensīvs klepus.

Masalas ir ļoti infekciozas. Pētījumi apstiprina, ka 90% no neimūnām personām saslimst, ja bijušas kontaktā ar masalu slimnieku. Pierādīts arī, ka vienam masalu saslimšanas gadījumam seko 12–18 sekundāri infekcijas gadījumi uzņēmīgo personu vidū.

Visvairāk inficēšanās riskam ir pakļauti bērni (līdz 12 mēnešiem), kuri ir par jaunu vakcinācijai pret masalām, un citas personas, kas nav saņēmušas vakcināciju pret masalām.

 

Diagnostika

Ikvienam pacientam, kuram ir izsitumi un drudzis – īpaši pēc klepus, iesnām, konjunktivīta un fotofobijas, viena no iespējamām diagnozēm ir masalas. Masalas ir grūti atšķiramas no citām infekcijām, kas norit ar drudzi un izsitumiem. Masaliņas, parvovīrusu B19, cilvēka 6. tipa herpesvīrusa infekcijas un Denges drudža gadījumus var viegli sajaukt ar masalām, tāpēc jāveic laboratoriska diagnostika – vīrusa nukleīnskābes noteikšana, seroloģiskā izmeklēšana specifisko antivielu vai antigēna noteikšanai. Vīrusa noteikšanai ņem nazofaringeālo uztriepi vai urīna paraugu pirmajās četrās dienās pēc izsitumu parādīšanās (maksimāli septītajā dienā) un siekalu paraugu pirmajās 5–7 dienās pēc izsitumu parādīšanās. Masalu un masaliņu vīrusa izolēšana no asins parauga ir iespējama, bet bieži nav efektīva, jo virēmija pārsvarā novērojama pirms klīnisko simptomu paradīšanās. Ar lielāku varbūtību vīrusu izolēšana no asinīm ir iespējama pirmajās četrās dienās pēc izsitumu parādīšanās.

 

Ārstēšana

Nav speciālas pretvīrusu terapijas pret masalām, un vairākumā gadījumu pacienti izveseļojas, lietojot simptomātisku ārstēšanu, tostarp šķidrumu un pretdrudža līdzekļus. Ja drudzis ilgst ilgāk par divām dienām pēc izsitumu parādīšanās, tas var liecināt par sarežģījumiem un paaugstinātu komplikāciju risku. Nereti pievienojas bakteriālas superinfekcijas, kuras jāārstē ar antibiotikām, taču profilakses nolūkā tās nav ieteicamas.

Ja pacients ir stacionēts, tad jārēķinās ar īpašiem drošības pasākumiem, lai nepieļautu masalu izplatīšanos ārstniecības iestādē darbinieku, pacientu un apmeklētāju vidū.

 

Profilakse

Vakcinācija ir vienīgais efektīvais profilakses pasākums, lai novērstu saslimšanu ar masalām. Dzīva novājināta vakcīna rada imūno atbildi pret masalām, kas ir līdzīga dabiski iegūtai imunitātei. Masalu vakcīnas efektivitāte ir ne zemāka kā 93% (viena pote) un vismaz 97%, ja persona saņēmusi divas potes. Otrās devas ievadīšanas mērķis ir izveidot imunitāti personām, kurām neizstrādājas imunitāte pēc pirmās potes.

Biežākais primārās vakcinācijas neveiksmes iemesls ir pasīvās imunitātes saglabāšanās no mātes antivielām. Tādēļ vecums, kad veikt pirmo imunizāciju ar masalu vakcīnu, ir jāizvērtē, ņemot vērā infekcijas risku.

Mūsdienās vakcinācijai izmanto kombinēto vakcīnu pret masalām, masaliņām un epidēmisko parotītu (MPR). Ir pierādīts, ka pēc kombinētās vakcīnas imunitātes līmenis ir tāds pats, kā lietojot monovakcīnu. Sakarā ar to, ka maksimālai aizsardzībai ir nepieciešamas divas vakcīnas devas, Latvijā un citur pasaulē bērnu vakcinācijas kalendāros paredzētas divas potes. Latvijā pirmo poti bērns saņem 12–15 mēnešu vecumā, un revakcinācija tiek veikta septiņu gadu vecumā.

Vakcīna ir droša un efektīva, tai ir ļoti maz blakusparādību. Ir ziņots par vieglām reakcijām, piemēram, drudzi, apsārtumu vai pietūkumu injekcijas vietā. Dažiem vakcīnas saņēmējiem izveidojas masalām līdzīgi izsitumi, kuri izzūd 1–3 dienu laikā. Tām vakcinētajām personām, kuras ir imūnas pret vienu vai vairākiem antigēniem, kas ir kombinētās vakcīnas sastāvā, vai kurām no iepriekšējās vakcinācijas vai pārslimošanas ir iegūtā imunitāte, nepastāv paaugstināts blakusparādību risks.

Daži vecāki domā, ka, tā kā masalu gadījumi vairākus gadus nav reģistrēti, nav nepieciešams savu bērnu vakcinēt, tomēr šāds uzskats ir aplams, jo jebkurš bērns var tikt pakļauts infekcijas riskam gadījumā, ja notiek infekcijas ievešana valstī, piemēram, ceļojumu laikā. Eiropā masalas izplatās no valsts uz valsti, kas nozīmē, ka inficēšanās var notikt ceļojumā vai lidostā, kas arī ir riska objekts. Noteikti būtu nepieciešams vakcinēties gadījumos, kad plānots dodies ceļojumā, īpaši uz vietām, kur ir nelabvēlīgi apstākļi, piemēram, uz Rumāniju, kur pavisam nesen bijis liels masalu uzliesmojums.

Vakcinācija pret masalām ir kontrindicēta grūtniecēm, smaga imūndeficīta gadījumā, mērenas vai smagas akūtas slimības gadījumā, kā arī ja anamnēzē it trombocitopēnija vai trombocitopēniskā purpura.

Ja bijusi saskare ar masalu slimnieku, profilakses nolūkā vakcinācija ir jāveic 72 stundu laikā pēc šīs saskares, jo inkubācijas periods vakcīnas vīrusam ir īsāks nekā dabiski iegūtam vīrusam. Ja norādītais laiks ir nokavēts, vakcinācija joprojām ir ieteicama, lai nodrošinātu aizsardzību pēc citiem iespējamiem kontakta gadījumiem, ja infekcija turpinās izplatīties masalu skartajā iestādē.

 

Pretepidēmijas jeb masalu kontroles pasākumi

Izolēšana. Lai samazinātu vīrusa pārnešanas iespēju, visi pacienti ar aizdomām par masalām ir nekavējoties jāizolē, līdz masalas vai masaliņas laboratoriski tiek noliegtas vai pēc izsitumu parādīšanās pagājušas četras dienas. Ja klīniskais stāvoklis pieļauj, slimnieks būtu jāizolē mājas apstākļos, lai novērstu ārstniecības iestāžu darbinieku un citu pacientu inficēšanos un masalu uzliesmojumus stacionāros.

Kontaktpersonu apzināšana. Ir jāidentificē un jānovēro personas, kuras bijušas kontaktā ar saslimušo 4 dienas pirms un 4 dienas pēc izsitumu parādīšanās. Medicīniskās novērošanas laiks 17 dienas (21 diena, ja tika ievadīts imūnglobulīns).

Uzņēmīgo kontaktpersonu noteikšana. Jāizvērtē kontaktpersonu uzņēmība pret masalām – vakcinācijas statuss un veselības stāvoklis, tostarp grūtniecības statuss un riska faktori saslimšanas gadījumā smagai slimības norisei.

Neuzņēmīgās (imūnas) kontaktpersonas:

• personas, kurām saslimšana ar masalām anamnēzē ir bijusi laboratoriski apstiprināta;
• personas, kurām ir dokumentārs apliecinājums par vakcināciju pret masalām un kuras saņēmušas vecumam atbilstošu vakcīnas devu skaitu saskaņā ar vakcinācijas kalendāru;
• personas, kurām imunitāte pierādīta laboratoriski (seroloģiski);
• personas, kuras dzimušas pirms 1958. gada (ņemot vērā pēdējos gados reģistrēto masalu slimnieku vecumu, kā arī imunizācijas pret masalām sākšanu Latvijā (1968. gads), var pieņemt, ka šīs personas masalas ir pārslimojušas un var tikt uzskatītas par imūnām).

Augsta riska kontaktpersonas. Kontaktpersonas, kurām masalas bieži norit smagi vai attīstās komplikācijas un līdz ar to ir nepieciešama īpaša uzraudzība:

• bērni jaunāki par 5 gadiem;
• pieaugušie virs 20 gadiem;
• grūtnieces, personas;
• personas ar imūndeficītu, piem., leikēmija, HIV/AIDS.

Uzņēmīgu (neimūnu) kontaktpersonu vakcinācija. Kontaktpersonu vakcinācijas mērķis uzliesmojuma laikā ir vīrusa transmisijas pārtraukšana, paaugstinot iedzīvotāju imunitāti, līdz ar to samazinot uzliesmojumu apjomu un ilgumu

Izolācija. Slimnieks jāizolē, līdz masalas tiek noliegtas laboratoriski vai arī (apstiprinātos gadījumos) pēc izsitumu parādīšanās pagājušas četras dienas.

Pacientam nekavējoties jāsāk valkāt medicīnisko masku, un. ja pacients ir stacionārā, pēc iespējas ātrāk viņš jāievieto izolācijas telpā ar negatīvu gaisa spiedienu. Šādā telpā pacientam jāatrodas vismaz līdz ceturtajai dienai pēc izsitumu parādīšanās. Ja šāda telpa nav pieejama, pacients jāievieto atsevišķā palātā ar aizvērtām durvīm, un pacientam jāvalkā maska.

Jāņem vērā, ka vairums masalu pacientu var ārstēties mājās, ja veselības stāvoklis to pieļauj un nepievienojas komplikācijas. Tas samazina infekcijas izplatīšanās risku ārstniecības iestādēs.

Ģimenes ārstu praksēs būtu vēlams, lai pacienti ar sūdzībām par ķermeņa temperatūras paaugstināšanos un izsitumiem tiktu apmeklēti mājas vizītē. Ja pacients ar minētajiem simptomiem nonācis ārstniecības iestādē, kad uzgaidāmajā telpā ir daudz citu pacientu, viņš būtu jāizolē, ievedot citā telpā ar aizvērtām durvīm, un jālūdz valkāt masku. Pēc masalu slimnieka atrašanās telpā vismaz divas stundas to nedrīkst apmeklēt pret masalām uzņēmīgas personas.

Pacienta aprūpe. Jānodrošina, ka telpā, kur atrodas masalu slimnieks vai pacients ar aizdomām par masalām, var ieiet tikai pret masalām neuzņēmīgie (imūni) aprūpētāji vai ārstniecības iestādes darbinieki. Neatkarīgi no imunitātes statusa visiem, kas apmeklē telpu, kurā atrodas masalu slimnieks, jāizmanto atbilstošs respirators.

Tie pret masalām uzņēmīgie pacienti, kuriem stacionārā pēc kontakta ar masalu pacientu 72 stundu laikā nav veikta vakcinācija, ir jāizolē un/vai jāizraksta no slimnīcas pēc iespējas ātrāk, norādot medicīniskajā dokumentācijā par kontaktu ar masalu slimnieku.

Kas ir masalas?

Masalas ir ļoti lipīga vīrusu infekcijas slimība, kas izplatās gaisa pilienu, kā arī tieša kontakta ceļā. Iespējamība saslimt ar masalām ir jebkuram, kurš ir nonācis kontaktā ar saslimušo un iepriekš nav slimojis, kā arī nav vakcinēts pret masalām.

Simptomi parasti parādās 10–12 dienā pēc inficēšanās (iespējams – 7.–18. dienai), kas sākotnēji atgādina saaukstēšanos – pēkšņs sākums ar iesnām, klepu un drudzi. Acis kļūst sarkanas un jutīgas pret gaismu. Slimībai progresējot, parasti no trešās līdz septītajai slimības dienai, temperatūra var sasniegt 39–41 °C, un parādās sarkani izsitumi, kas ilgst 4–7 dienas. Izsitumi parādās uz sejas un pēc tam izplatās pa visu ķermeni. Pēc izslimošanas veidojas imunitāte.

 

Kur pieaugušie var saņemt vakcināciju pret masalām* kā maksas pakalpojumu?

Saskaņā ar SPKC rīcībā esošo informāciju vakcinācija pret masalām kā maksas pakalpojums pieaugušajiem pašreiz (23.01.2018.) ir pieejama šādas ārstniecības iestādēs:

• Latvijas Infektoloģijas centrs, Linezera iela 3, Rīga, vakcinācijas kabineta tālr. 67014504
• Veselības centra 4 vakcinācijas kabineti Rīgā, kontakti: http://vakcinejies.lv/lv/kontakti/
• Bērnu klīniskās universitātes slimnīcas Bērnu vakcinācijas centrs, Vienības gatve 45, Rīga, tālr. uzziņām: 80708866

* Tiek izmantota kombinētā vakcīna pret masalām, masaliņām un epidēmisko parotītu (MPR).

SPKC mājaslapā pieejama aktuālākā informācija par masalām un to profilaksi – www.spkc.gov.lv.

Rakstu lasiet arī „ārsts.lv” 2018. gada februāra numurā!

Portālā "ārsts.lv" publicēto rakstu pārpublicēšana iespējama tikai tādā gadījumā, ja ir norādīts raksta avots!