Jurģis Vītols: Ar endometriozi nav jāsadzīvo

Endometriozei pasaulē tiek pievērsta arvien lielāka uzmanība. Tai tiek veltītas monogrāfijas un kongresi, bet pilnīgas vienprātības par tās pareizu ārstēšanu vēl nav. Diemžēl ne vienmēr rodams vienkāršs risinājums. Kā ārstēt? Ko ārstēt, un vai ārstēšana vispār ir nepieciešama? Endometrioze vienmēr ir bijis un būs izaicinājums kā ārstam, tā pacientei.

Kas ir endometrioze?

Endometrioze ir hroniska, estrogēnu atkarīga slimība, kam raksturīga endometrija audiem līdzīgu audu augšana ārpus dzemdes iekšējā slāņa jeb endometrija. Katru mēnesi sievietei reproduktīvā vecumā šis slānītis hormonu ietekmē gan izveidojas, gan noārdās, kas izpaužas menstruāciju veidā. Estrogēns nodrošina endometrija augšanu, līdzīgi šī hormona ietekmē attīstās arī endometriozes perēkļi. Turpretim progesterons ir ar pretēju darbību, tas kavē gan normālā endometrija, gan endometriozes perēkļu augšanu. Tāpēc arī nereti sievietēm nākas uzklausīt ieteikumu palikt stāvoklī – tad visas raizes būs galā, jo grūtniecības laikā mainās hormonālais līmenis, un endometriozes simptomi mazinās. Diemžēl šāds risinājums ne vienmēr ir piepildāms, jo endometrioze ir arī viens no galvenajiem neauglības iemesliem.

Runājot par to, kā attīstās šī slimība, jāsāk ar pirmo endometriozes izcelsmes teoriju – retrogrādo menstruēšanu. Parasti lielākā daļa no endometrija asiņu formā mēnešreižu laikā iztek no dzemdes ārvidē, taču daļa pa olvadiem var nonākt arī vēdera dobumā. Šāda atpakaļplūsma novērojama arī veselām sievietēm, tomēr endometrioze attīstās tikai daļai. Tas tāpēc, ka sievietēm ar endometriozi vēdera dobumā nenostrādā aizsardzības mehānisms pret svešajām šūnām, nenotiek tāda kā pašattīrīšanās, un endometrija šūnas sāk savu dzīvi jaunā, nepareizā vietā.

Tā rodas endometriozes perēklīši, kuros sākas līdzīgas cikliskas izmaiņas kā endometrijā. Šie endometriozes perēklīši var augt lielāki, radīt iekaisumu apkārtējos audos, kā rezultātā sieviete var just sāpes.

Otra zināmākā ir metaplāzijas teorija – tas nozīmē, ka citas, nevis endometrija šūnas pārveidojas par endometrijam līdzīgām šūnām. Kopā šādas teorijas ir veselas astoņas, un tās veido endometriozes attīstības mehānismu kompleksu. Tas nozīmē, ka viena vienīga teorija pilnībā nevar izskaidrot to, kāpēc rodas endometriozes perēkļi. Liela loma endometriozes attīstībā noteikti ir iepriekš minētajiem hormoniem, iekaisuma reakcijai ap perēkli, imunitātei, ģenētiskajai iedzimtībai un paša endometrija šūnu dabiskas bojāejas mehānisma traucējumiem.

Endometriozes veidi un to ārstēšana

Patiesais endometriozes izplatības biežums nav zināms. Uzskata, ka endometrioze skar 10–30% sieviešu reproduktīvā vecumā. Biežāk – pat līdz 70% gadījumu – tā sastopama sievietēm, kam ir sūdzības par neauglību un sāpēm.

Endometriozei pamatā izšķir trīs veidus – vēderplēves jeb tipisko, cistisko un dziļo endometriozi. Vēl aprakstīts ir smalkais (angliski – subtle) endometriozes veids, ko varam konstatēt operācijas laikā, kad redzami virspusēji perēklīši, kuru klīniskā nozīme nav pilnībā skaidra. Uzskata, ka tad, ja ir normāla imūnā šūnu atbilde vēderā jeb organisma pašattīrīšanās spējas, tie tālāk neattīstās, un tos nav nepieciešams ārstēt.

Visbiežāk sastopamā un vieglākā forma ir vēderplēves endometrioze. Tā var neradīt sāpes, tāpēc nereti to konstatē gadījumos, kad sievietei neiestājas grūtniecība un tiek veikta diagnostiski laparoskopiska operācija. Ja perēkļi ir virspusēji, tos viegli iespējams likvidēt, vai nu veicot to laparoskopisku izgriešanu, vai tos koagulējot jeb piededzinot ar elektroenerģijas palīdzību. Gadījumos, kad skarts plašs vēderplēves rajons vai arī radušies saaugumi, var rasties stipras sāpes. Atkarībā no ķirurga spējām iespējama pilnīga šo perēkļu likvidācija. Pēc pilnīgas perēklīšu izņemšanas hormonāla ārstēšana vairs nav nepieciešama.

Cistiska endometrioze pamatā sastopama olnīcās. Tā sauktās šokolādes cistas labi atpazīstamas, veicot sonogrāfiju pie ginekologa. Tās dēvē par šokolādes cistām, jo tās satur brūnganu biezu masu, ko veido vecas asinis, kuras uzkrājas cistas dobumā. Kamēr cista ir maza, pietiek ar regulāru tās novērošanu. Operācija un cistas izņemšana nepieciešama, ja tās izmērs ir lielāks par 3–5 cm vai arī ja sievietei ir izteiktas sāpes vai neauglība. Lielas cistas būtu ķirurģiski jāārstē neatkarīgi no sūdzībām, jo tās var iekaist, kā arī plīst. Ķirurģijā ir svarīga saudzīga un precīza cistas izņemšana, lai saglabātu olnīcas veselos audus. Ja grūtniecība pēc operācijas netiek plānota, iesaka lietot hormonālās tabletes, kas krietni samazina risku, ka šāda šokolādes cista izveidojas no jauna.

Nopietnākais šīs slimības veids gan pacientei, gan ārstam ir dziļā endometrioze. Tā sastopama retāk nekā vēderplēves un cistiskā slimības forma, tomēr tā parasti rada nopietnākās sūdzības. Par dziļo endometriozi runā, ja skarti dziļāki audi zem vēderplēves, kā arī citi orgāni – zarnas, urīnpūslis, urīnvadi, nervi, dzemdes saites, maksts gļotāda, diafragma. Tieši no perēkļu lokalizācijas un izmēra būs atkarīgas sievietes sūdzības. Visbiežāk tās ir stipras sāpes, kas sākotnēji var būt cikliskas – atkarīgas no mēnešreižu dienām, bet vēlāk var kļūt par hroniskām sāpēm. Ir gadījumi, kad ikdienas dzīve bez pretsāpju līdzekļiem nav iedomājama. Dziļā endometrioze bieži rada iesaistīto orgānu funkciju traucējumus. Piemēram, gadījumos, kad tiek konstatēta zarnas endometrioze, perēkļi var sasniegt izmēru, kas nosprosto zarnu. Tas var radīt aizcietējumus, sāpīgu vēdera izeju, reizēm pat asiņošanu. Pat zinošs operējošais ginekologs, ja ir aizdomas, ka būs nepieciešama zarnas daļas izņemšana, aicina palīgā endometriozes ārstēšanā pieredzējušu ķirurgu. Dziļās endometriozes terapijā bieži tiek kombinēta gan hormonāla, gan ķirurģiska ārstēšana. Pilnīgas endometriozes perēkļu izņemšanas gadījumā to atjaunošanās risks ir zems, tāpēc reizēm pēc operācijas hormonālos preparātus var neturpināt lietot.

Tomēr te ir viens āķis – visi iepriekš minētie veidi var savstarpēji kombinēties. Tā iespējams noteikt endometriozes pakāpes, kas kopā ir četras. No pirmās, visvieglākās, kurai raksturīgi nelieli perēkļi uz vēderplēves un kura var neradīt sūdzības, līdz ceturtajai, vissmagākajai, kur visi endometriozes veidi var būt apvienoti. Piemēram, liela olnīcas endometrioma jeb šokolādes cista var būt fiksēta saaugumos pie vēderplēves endometriozes perēkļa, kas būtu aprakstāma kā trešā pakāpe. Pašos smagākajos gadījumos, kas ir ceturtā pakāpe, vienlaikus var būt iesaistīta dzemde, urīnvadi, zarna, olnīcas, kā arī maksts siena. Diemžēl grūtākajos gadījumos operācija ne vienmēr atrisinās pacienta sāpju iemeslus, jo plašai operācijai ir arī plašs saaugumu un apkārtējo audu bojājuma risks, kas var kļūt par iemeslu pēcoperācijas sāpēm. Tā kā endometrioze ir labdabīga slimība ar dzīves kvalitāti pasliktinošu gaitu, ķirurga mērķis ir būt radikālam pret slimību, bet saudzīgam pret orgāniem, kas var būt ļoti grūti izpildāms uzdevums. Tas var izklausīties sarežģīti, jo tieši tā arī ir.

Sūdzības un izmeklēšana

Ne viss, kas sāp ir endometrioze, un ne viss, kas ir endometrioze, sāp. Pacientes sūdzības ir rūpīgi jāizvērtē, un tā ir galvenā mēraukla, pēc kā veidot tālāko ārstēšanas plānu. Pirms ārstēšanas sākšanas jābūt pārliecinātam, ka tas, kas jāārstē, ir endometrioze. Tāpēc, ja sūdzību nav, arī ārstēšana var nebūt vajadzīga. Taču jāņem vērā, ka endometriozes diagnoze mēdz būt novēlota, kas tālāk var krietni sarežģīt nepieciešamo ārstēšanu.

Pacientēm, arī jaunākām par 17 gadiem, būtu jākonsultējas ar speciālistu, ja ir viena vai vairākas no šīm sūdzībām:

• hroniskas mazā iegurņa sāpes neatkarīgi no cikliskām mēnešreižu izmaiņām (vairāk nekā 24 mēnešus);
• sāpes mēnešreižu laikā (biežākā sūdzība);
• sāpes seksa laikā (jeb dispareinija);
• sāpīga vēdera izeja, vēdera pūšanās, kas saistīta ar cikliskām mēnešreižu izmaiņām;
• sāpīga urinācija, kas saistīta ar cikliskām mēnešreižu izmaiņām;
• neauglība (jāizslēdz citi neauglības iemesli).

Atkarībā no sūdzību apjoma un ārsta veiktās ginekoloģiskās izmeklēšanas papildus var būt nepieciešami dažādi citi izmeklējumi. Gan cistas, gan dziļos perēkļus var konstatēt ultrasonogrāfijā. To izmērus un novietojumu palīdz precizēt magnētiskā rezonanse. Atkarībā no iesaistītajiem orgāniem var būt nepieciešams veikt cistoskopiju (urīnpūšļa apskate no iekšpuses) vai kolonoskopiju (zarnas apskate no iekšpuses), kā arī citus attēlu izmeklējumus, lai precizētu bojājumu vietas un pareizi plānotu ārstēšanu. Papildu informāciju var sniegt specifiski olnīcu marķieri, kā CA125 un HE4, lai endometriozi atšķirtu no ļaundabīgām slimībām. CA125 parasti ir paaugstināts endometriozes gadījumā, bet HE4 būs normas robežās. Ļaundabīgas slimības endmetriozes gadījumā sastopamas reti, tomēr par tām nedrīkst aizmirst. Jāatceras, ka vienīgais veids, kā apstiprināt, ka perēklis tiešām ir endometrioze, ir ķirurģiska biopsijas paņemšana un paņemtā materiāla histoloģiska izmeklēšana.

Ārstēšana

Kā pirmā metode endometriozes ārstēšanai vieglākos gadījumos ir hormonālu tablešu lietošana, kas labi palīdz sāpju mazināšanā. Īslaicīgai ārstēšanai var lietot hormonu bloķējošas injekcijas. Bieži šo metodi izmanto, lai sagatavotu pacienti operācijai un samazinātu perēkļu izmērus. Jāteic gan, ka šīs metodes endometriozi neārstē, bet, tā teikt, nopauzē. Pārtraucot hormonālo zāļu lietošanu, atkal parādīsies iepriekšējie simptomi. Sāpju gadījumā iespējams lietot pretsāpju un pretiekaisuma līdzekļus.

Ja hormonālā ārstēšana nav panesama vai nav ar apmierinošu rezultātu, nepieciešama operācija.

Ķirurģija ir vienīgā metode, kas atsevišķos gadījumos pilnībā var izārstēt endometriozi. Mūsdienās zelta standarts endometriozes ķirurģiskā ārstēšanā ir laparoskopija, kad operāciju caur 0,5–1 cm lieliem griezieniem vēdera priekšējā sienā. Šādi iespējams labāk atpazīt endometriozes perēkļus un veikt daudz precīzāku to izgriešanu.

Ja pēc ķirurģiskas endometriozes ārstēšanas grūtniecība tomēr neiestājas, neauglības jautājuma risināšana jāuztic ārpusķermeņa apaugļošanas speciālistiem.

Lai arī endometrioze ir hroniska slimība un smagāko formu pilnīga izārstēšana iespējama vien dažos gadījumos, to iespējams labi kontrolēt, izmantojot ķirurģiskas un hormonālas ārstēšanas metodes kombinācijā vai atsevišķi. Tas nozīmē, ka sāpes un neauglību iespējams novērst un ar endometriozes radītām sūdzībām jāsadzīvo nebūs.

P.S. Marts pasaulē tiek atzīmēts kā endometriozes mēnesis. Arī Latvijā šogad 24. martā paredzēta Endometriozes informatīvā diena Endomarts 2018, ko rīko pacienšu jaunizveidotā Latvijas Endometriozes biedrība.

Par pasaules notikumiem šajā dienā lasiet http://www.endomarch.org/

Rakstu lasiet arī „ārsts.lv” 2018. gada marta numurā!

Portālā "ārsts.lv" publicēto rakstu pārpublicēšana iespējama tikai tādā gadījumā, ja ir norādīts raksta avots!