Ieva Mūrēna, Aija Skvarkovska: Berzes tulznas uz pēdām. Stratēģiska pieeja to prevencijā

Berzes tulznas uz pēdām ir bieži sastopamas aktīva dzīvesveida piekritējiem, sportistiem un militāristiem. Tulzna ir lielāks vai mazāks plīsums starp ādas virsējiem jeb epidermas slāņiem. Kabata, kas izveidojas, piepildās ar dzidru ķermeņa šķidrumu, dažreiz asinīm vai strutām. Tulznas uz pēdām ievērojami samazina profesionālo sniegumu un rada diskomfortu līdz pat nespējai turpināt aktivitāti, un bez izņēmuma var būt gan iesācējiem, gan profesionāļiem, ja būs labvēlīgi apstākļi, lai tās veidotos. Šajā rakstā apskatītas berzes tulznas uz pēdām un klīniski pierādītas metodes to novēršanai.

Ikdienas berzes tulznas, ko lielākoties rada nepiemēroti apavi, samazināt ir vienkārši – apavu maiņa un dažu dienu laikā tulzna sadzīst pati. Bet sportiskām aktivitātēm, vairāku kilometru pārgājieniem un militārajām aktivitātēm laikam bieži vien ir izšķiroša loma; iespējas nomainīt apavus vai uz dažām dienām pārtraukt aktivitāti, nav, tāpēc lielākoties pētījumi, kas saistīti ar berzes tulznu novēršanu, veikti militārā vai garo distanču skrējēju populācijā.

Berzes tulzna ir plīsums epidermas (stratum spinosum) slānī, ko izraisa atkārtoti bīdes deformējošie spēki. Tie veidojas no trīs pamata komponentēm: kaulu kustīguma, augsta berzes spēka un liela atkārtojumu skaita, kas palielina ādas mehānisko nogurumu.

Tāpēc, ņemot vērā berzes tulznas veidošanās procesus, prevencija jeb berzes tulznu novēršana ietver visus vai kādu no šiem faktoriem:

• palielināt ādas rezistenci pret deformējošiem bīdes spēkiem;
• samazināt deformējošo bīdes spēku ilgumu;
• samazināt deformējošo bīdes spēku lielumu.

Apzīmējums “berzes tulzna” radies pirms izpratnes par šo tulznu patieso veidošanās cēloni. Ierasts domāt, ka spēks, kas iedarbojas uz pēdu ādu, ir berze. Bet uzskats, ka berzes tulznas veidojas tikai ārēju spēku ietekmē, tas ir, materiālam berzējoties pret ādu, patiesībā nav pilnīgs. Kustību laikā pēdas kauli kustas, un uz epidermu galvenokārt iedarbojas bīdes spēki. Ņemot vērā, ka ārējie spēki (apavs un zeķe) samazina ādas kustīgumu, palielinās bīdes spēks no pēdas kaulu puses. Vēl joprojām, analizējot berzes tulznu rašanās iemeslus, nepietiekami ņem vērā pēdas kaulu kustīgumu, kas samazina izpratni par efektīviem preventīvajiem pasākumiem berzes tulznu novēršanā.

Viens no efektīvākajiem veidiem ir palielināt ādas rezistenci pret mehāniskajiem spēkiem. Āda spēj adaptēties, ja uz to iedarbojas zema līmeņa berzes spēki. Makkenzijs (MacKenzi) 1974. gadā pierāda, ka, pakļaujot ādu zema līmeņa berzes spēkiem, tajā notiek konkrētas izmaiņas; paātrinās epidermas šūnu nomaiņa, tās kļūst noturīgākas pret berzes spēku un paliek biezākas. Pētījums veikts, berzējot peļu ausis. Neradot ādas bojājumu, ar mērenu spēku peļu ausis berzētas 35 dienas. Rezultātā ādas šūnas bija biezākas un lielākas, to bija vairāk un kopumā noturīgākas pret berzes spēkiem, salīdzinot ar pelēm, kurām ausis netika berzētas. Pierādīts, ka septītajā dienā ādas epidermā notikušās izmaiņas ir līdzīgas 14, 28 un 35 dienai. Tātad ādas virsējā slāņa adaptācijai pret berzes spēku nepieciešama nedēļa.

Ādai pielāgojoties, šūnām ap bazālo membrānu palielinās blīvums un izmērs, kā arī nomaiņas ātrums, kas palielina stratum corneum biezumu. Tas labāk sadala bīdes slodzi starp bazālo membrānu un ādas virsmu. Tātad, pieaugot stratus corneum tilpumam, bīdes spriegums ir mazāks, un palielinās epidermas rezistence pret berzes spēku, kā rezultātā plīsumi starp ādas slāņiem samazinās. Veidojas pieņēmums, ka sabiezēta āda pasargā pret berzes tulznām. Tomēr biezāka epiderma ir efektīva pret berzes tulznām līdz noteiktam līmenim. Sanders (1995) pierāda, ka palielināts raga slāņa biezums sadala bīdes spriegumu plašākā laukumā, samazinot bīdes sprieguma gradientu. Tomēr biezāka epiderma labi pasargā pret berzi no ārpuses, bet nespēj tolerēt mehānisku nogurums zem ādas virsmas, ko izraisa pārmērīgi, atkārtoti bīdes spēki. Tātad, kad stratum corneum paliek tik biezs, ka tiek ierobežots tā kustīgums jeb slīdēšana, palielinās bīdes spēku deformējošā slodze un berzes tulznas novēro zem sabiezējumiem vai pie to robežlīnijas.

Vangs (Wang) un Sanders pārskatīja literatūru, lai veidotu izpratni par ādas adaptācijas procesu molekulārā līmenī. Konkrēti, 2003.gada pētījumā pētītas personas ar apakšējo ekstremitāšu amputācijām, kurām jāpielāgo protēze. Secināts, ka ādas adaptācija mehāniskam spriegumam notiek, veidojot jaunas kolagēna šķiedras ar lielāku diametru, nevis palielinoties esošo šķiedru diametram. Tajā pašā laikā notiek jau esošo maza diametra fibrilu sadalīšanās.

Tātad četru dienu laikā pēc mehāniskā sprieguma pielietošanas (tas ir, bīdes sprieguma) ādas adaptācijas process sākas ar metaloproteināžu aktivizēšanos un sintēzi. Sadalās dažas esošās kolagēna fibrilas. Aptuveni septiņas dienas pēc pirmā stresa ietekmes notiek jaunu kolagēna fibrilu veidošanās ar lielāku diametru, ko veicina proteoglikānu vide. Ādas stimulēšana un sagatavošana lielam mehāniskam spriegumam un pārmērīgam bīdes spēkam pirms slodzes ļautu izvairīties no komplikācijām, piemēram, pēc amputācijām.

Kaulu kustības pēdās

Pēdas kauli aktivitātes laikā kustas trīs plaknēs. Teorētiski, ierobežojot pārmērīgu kaulu kustību zem ādas noteiktā vietā, var samazināt berzes tulznu veidošanos. To varētu sasniegt, pielāgojot apavus, piemēram, izmantojot koriģējošas iekšzoles, kā arī, mainot pēdas kustību gaitas laikā, uzlabojot gaitas paternu. Tomēr pētījumos, kur izvērtētas atšķirības starp respondentiem ar normālu pēdas velvi, pazeminātu garenvelvi un pes cavus (augstu pēdas garenvelvi), netika konstatētas atšķirības berzes tulznu veidošanās biežumā uz pēdām. Tas varētu norādīt, ka gaitas biomehānikas uzlabošana un pēdas koriģēšana, nav efektīvas metodes berzes tulznu novēršanā, bet pētījumu pagaidām metožu precizēšanai nav.

Viena no plaši pieejamajām metodēm ir antiperspiranti jeb pretsviedru līdzekļi, ko izmanto, lai izvairītos vai mazinātu berzes tulznas.

Antiperspiranti

Mitrums uz pēdām var palielināt berzes spēka gradientu, tāpēc, domājams, ka, samazinot ādas svīšanu, lietojot pretsviedru līdzekļus, var samazināt berzes tulznu veidošanās risku. Tomēr pētījumi pierāda, ka tie pretsviedru līdzekļi, kas patiesi ievērojami samazina ādas svīšanu, vienlaikus izraisa kairinājuma kontaktdermatītu. Tas tāpēc, ka to sastāvā ir ādu kairinošas vielas, piemēram, alumīnija hlorhidrāts, alumīnija hlorīda heksahidrāts un bezūdens etilspirts. Mēģinot samazināt kairinošo vielu aktivitāti, pretsviedru līdzekļa sastāvam pievieno ādu mīkstinošas vielas, kā 20% alumīnija cirkonija tetrahlorhidroksglicīna koncentrātu un ūdens. Šajā gadījumā kairinājuma kontaktdermatītu nenovēroja, bet berzes tulznu biežums respondentu grupās nebija statistiski nozīmīgs.

Kopumā pētījumi pierāda, ka antiperspiranti, kas nav kairinoši un neizraisa dermatītu, nenodrošina pietiekami efektīvu aizsardzību pret berzes tulznām.

Zeķes

Zeķes var samazināt berzes koeficienta lielumu, ja tām piemīt hidrofobas īpašības, kompresijas elementi, kas samazina tūsku, un ir siltuma kontrole. Tātad, izvēloties zeķes aktivitātēm, pareiza materiāla izvēlei ir nozīme. Vēl joprojām sastopams ieteikums valkāt kokvilnas zeķes, pamatojot to ar materiāla elpojošajām īpašībām. Tomēr jāņem vērā, ka slēgtos apavos lielu un/vai atkārtotu slodžu laikā, kokvilnas zeķe nenodrošina ādas elpošanas funkciju, jo ir traucēta mitruma iztvaikošana. Tās šķiedras gan spēj uzsūkt mitrumu trīs reizes vairāk par sintētisko materiālu, bet, paliekot mitra, šķiedra piebriest un nežūst, līdz ar to neaizvada mitrumu no ādas un nedzesē. Īsā laikā palielinās berzes koeficients, radot ideālus apstākļus, lai veidotos tulznas. Pētījums garo distanču skrējējiem salīdzina 100% kokvilnas zeķes ar 100% akrila zeķēm, un pierāda, ka skrējējiem, kas bija vilkuši kokvilnas zeķes tulznu bija divas reizes vairāk un tās bija trīs reizes lielākas. Tāpēc sintētiskā materiāla zeķes ar hidrofobām īpašībām, lai samazinātu mitrumu uz pēdu ādas, ir vairāk piemērotas ilgām slodzēm un fiziskajām aktivitātēm. Materiāli, kas vislabāk aizvada mitrumu ir akrils, poliesters, polipropilēns, neilons, Merino vilna vai zīds.

Svarīgs ir arī šķiedru izkārtojums jeb adījums, piemēram, Coolmax® sistēma, kur poliestera šķiedras izkārtotas ovālā šķērsgriezumā, palielina virsmas laukumu par 20%, atvieglojot un paātrinot mitruma aizvadīšanu no ādas. Knapiks (Knapik) aplūkoja dažāda materiāla zeķu spēju samazināt bīdes spēku, un pretoties deformācijai, kas notiek kustību laikā. Dalībnieku subjektīvo sajūtu mērījumu anketa un objektīva mitruma mērīšana pēc slodzes pierādīja, ka zeķes ar Merino vilnas piejaukumu (50%) uzturēja sausāku ādu pēdas metatarsālā un papēža aizmugurējā daļā.

Dubultās zeķes ir viens no veidiem, ko bieži iesaka pret berzes tulznām, bet to efektivitāte nav viennozīmīga. Literatūrā apskatāmi trīs pētījumi, kuros ir atšķirīgi rezultāti. Viens pētījums pierāda, ka dubultās zeķes samazina berzes tulznu veidošanos, salīdzinot ar vienu zeķi, otrs - ka tikai viens no dubulto zeķu veidiem ir efektīvāks berzes tulznu novēršanā (virszeķe: 88% poliasteris, 11% poliamids, 1% elastāns, apakšzeķe: 40% kokvilna, 40% vilna, 18% poliamīds, 2% elastāns), bet trešais pētījums pierāda, ka viena zeķe ir efektīvāka tulznu samazināšanā par dubulto zeķi. Tāpēc var secināt, ka zeķes šķiedru materiāls ir nozīmīgs un vērā ņemams faktors.

Teipi un plāksteri (pie ādas līpošie pārsēji)

Teorija par bīdes slodzes gradienta samazināšanu, pieņem, ka pašlīmējoša materiāla uzlīmēšana uz ādas vietā, kur veidojas berzes tulzna vai kur ir kaula izvirzījums, novērsīs tulznas rašanos, jo materiāls bīdes slodzi izplatītu plašākā laukumā. Teorētiski labāk šim nolūkam derētu mazāk elastīgs materiāls, nekā elastīgs. Ir pieejami dažādi materiāli, tāpēc jāņem vērā līmes spēja turēties pie ādas slodzes laikā un materiāls, no kā veidots pašlīmējošais pārsējs. Piemēram, teipi, kuru sastāvā ir kokvilna (tajā skaitā kinezioloģiskais teips) ātrāk piesūcas ar mitrumu un var palielināt berzes tulznu veidošanos. Kopumā apskatāmi divi randomizēti salīdzinoši pētījumi, kur izmantots papīra teips jeb lente. Rezultāti ir atšķirīgi – viens pētījums pierāda papīra lentes efektivitāti pret berzes tulznām, otrs ne. Tātad jāpieņem, ka, izkliedējot bīdes slodzi lielākā ādas laukumā, ne vienmēr samazināsies spiediena gradients un berzes koeficients uz noteikto vietu.

Apavi un iekšzoles

Pēdai un aktivitātei piemēroti apavi minēti kā galvenais faktors, lai izvairītos no berzes tulznām. Pārāk cieši apavi, vai apavi, kuriem ir pēdai neatbilstoša forma, palielina spiedienu pret kaulu izvirzījumiem, tādējādi palielinot berzes spēkus. Bet pārāk brīvos apavos pēda aktivitātes laikā slīd, palielinot bīdes spēkus, abos gadījumos tiek veicināta berzes tulznu veidošanās. Šobrīd nav veikti klīniski pētījumi, kas izvērtētu apavu aizsiešanas tehnikas berzes tulznu novēršanā.

Berzes tulznas veidojas vietās, kur uz pēdu ādu tiek novirzīts vislielākais spiediens, tātad arī vertikāls spiediens uz pēdu ādu kontakta laikā ar zemi var veidot berzes tulznas. To var mazināt apavu iekšzoles no materiāla, kas palielina amortizāciju, samazina maksimālo slodzi un izkliedē vertikālā spiediena lielumu. Bet jāņem vērā, ka pārmērīga amortizācija var negatīvi ietekmēt kustībā izmantotās muskuļu enerģijas patēriņu un samazina pēdas, tātad arī potītes stabilitāti. Spens (Spence) un Šīlds (Shield) 1968. gadā pēta silikona īpašības, pierādot, ka tas efektīvi samazina čūlas izgulējumu gadījumā. Ņemot vērā rezultātus, lai mazinātu berzes tulznas, veikts pētījums, izmantojot to pašu materiālu, kā apavu iekšzolei. Rezultāti pierādīja, ka materiāls ir efektīvs bīdes spēku mazināšanā, bet palielina traumu risku, jo ievērojami samazinās pēdas stabilitāte.

Tātad materiāls, kas spēj samazināt bīdes spēku, pats deformējoties, pieļauj adekvātu ādas virsmas kustību un, neraugoties uz kaulu pārmērīgām vai atkārtotām kustībām, samazina berzes tulznu veidošanos. Karlsons pēta berzes koeficientu, salīdzinot kokvilnu un četrus materiālus: Shearban® (PTFE), Poron®, Spenco® un Plastazotu®, ko lieto apavu iekšzolēs. Rezultātā visefektīvākie berzes tulznu prevencijā ir Spenco® - termoplastisks neilons kopā ar neoprēnu un Poron® - mikrocelulāras poliuretāna putas.

Secinājumi

Klīniski pierādītu metožu pret berzes tulznu veidošanos ir maz. Visefektīvākā berzes tulznu novēršanā ir kompleksa pieeja, izmantojot zināšanas par ādas adaptīvajām spējām un ņemot vērā aktivitātei un indivīdam piemērotu apavu izvēli. Pētījumi pierāda Poron® vai Spenco® materiāla izmantošanu apavu iekšzolēs, kā arī blīvi polsterētas akrila zeķes pirkstu un papēža daļā efektīvi novērš berzes tulznu veidošanos uz pēdām.

Klīniskie pētījumi pretrunīgi vērtē dubulto zeķu izmantošanu berzes tulznu novēršanā un pie ādas līpošas papīra lentes pielietošanā, kur viens pētījums apstiprina to efektivitāti pret berzes tulznām, otrs apgāž.

Nav klīniski apstiprinātu pierādījumu par pretsviedru līdzekļu efektivitāti berzes tulznu novēršanā.

Ir daudz dažādu metožu, kas teorētiski varētu novērst berzes tulznu veidošanos, un tiek lietotas populācijā, bet pētītas maz un neprecīzi, vai nav pētītas klīniski. Tie ir dažādi lubrikanti, teipi, kas izkliedē spiedienu (izņemot papīra lenti), apavu polsterējumi un ieliktņi, gēlveida (hidrokoloīdie) plāksteri, vilnas starplikas, gaitas stereotipa uzlabošana, kāju un/vai pēdas muskuļu stiepšana vai stiprināšana, dažāda veida pēdu vai pirkstu ortozes un citas.

Galvenokārt jāņem vērā, ka mērķis ir novērst bīdes spēku izraisītu mehānisku ādas nogurumu, kas veido plīsumu epidermas slāņos. To var panākt, palielinot ādas noturību pret bīdes spēkiem, samazinot bīdes epizožu skaitu jeb ilgumu vai samazinot bīdes spēka lielumu, izkliedējot bīdes spēka slodzi lielākā laukumā.

Izmantotā literatūra

1. Schmidt P. Quantitation of specific proteins in blister fluid. J Invest Dermatol. 1970;55(4):244-248.

2. Sulzberger MB, Cortese TA, Sams WM. Studies on blisters produced by friction II - The blister fluid. J Invest Dermatol. 1968;50(1):47-53

3. Richie D. How To Manage Friction Blisters. Pod Today. 2010;23(6):42-49.

4. Carlson JM. Functional Limitations from Pain Caused by Repetitive Loading on the Skin: A Review and Discussion for Practitioners, With New Data for Limiting Friction Loads. J Prosthetics Orthot. 2006;18(4):93-103.

5. MacKenzie IC. The effects of frictional stimulation on mouse ear epidermis II. Histological appearance and cell counts. J Invest Dermatol. 1974;63(2):194-198.

6. MacKenzie IC. The effects of frictional stimulation on mouse ear epidermis I Cell proliferation. J Invest Dermatol. 1974;63(2):80-85.

7. Sanders JE, Goldstein BS, Leotta DF. Skin Response to Mechanical Stress: Adaptation Rather than Breakdown-A Review of the Literature. Vol 32.; 1995.

8. Wang Y, Sanders J. How does skin adapt to repetitive mechanical stress to become load tolerant? Med Hypotheses. 2003;61(1):29-35. doi:10.1016/S0306-9877(03)00100-2.

9. Knapik J, Reynolds K. Risk Factors for Foot Blisters during Road Marching: Tobacco Use, Ethnicity, Foot Type, Previous Illness, and Other Factors. Mil Med. 1999; 164:92-97

10. Sulzberger MB, Cortese TA, Fishman L, Wiley HS. Studies on blisters produced by friction I - Results of linear rubbing and twisting technics. J Invest Dermatol. 1966;47(5):456-465.

11. Darrigrand A, Reynolds K, Jackson R, Hamlet M, Roberts D. Efficacy of antiperspirants on feet. Mil Med. 1992;157(5):256-259.

12. Reynolds K, Darrigrand A, Roberts D, et al. Effects of an antiperspirant with emollients on foot-sweat accumulation and blister formation while walking in the heat. J Am Acad Dermatol. 1995;33(4):626-630.

13. Onofrei E, Rocha AM, Catarino A. The Influence of Knitted Fabrics’ Structure on the Thermal and Moisture Management Properties. J Eng Fiber Fabr. 2011;6(4):10-22. doi:10.1177/155892501100600403.

14. Herring K, Richie D. Friction blisters and sock fiber composition. A double-blind study. J Am Podiatr Med Assoc. 1990;80(2):63-71.

15. Knapik JJ, Reynolds KL, Duplantis KL, Jones BH. Friction Blisters: Pathophysiology, Prevention and Treatment. Sports Med. Published online 1995. doi:10.2165/00007256- 199520030-00002

16. Jagoda A, Madden H, Hinson CA. A friction blister prevention study in a population of marines. Mil Med. 1981;146(1):42-44.

17. Knapik JJ, Hamlet MP, Thompson KJ, Jones BH. Influence of boot-sock systems on frequency and severity of foot blisters. Mil Med. 1996;161(10):594-598. doi:10.1093/milmed/161.10.594.

18. Van Tiggelen D, Wickes S, Coorevits P, Dumalin M, Witvrouw E. Sock systems to prevent foot blisters and the impact on overuse injuries of the knee joint. Mil Med. 2009;174(2):183-189.

19. Rushton R, Richie D. Friction Blisters of the Feet: A Critical Assessment of Current Prevention Strategies. J Athl Train. 2024 Jan1; 59:8-21. doi:10.4085/1062-6050 0341.22.
20. Levine N. Friction blisters. Phys Sports Med. 1982;10(3):84-92. doi:10.1080/00913847.1982.11147185.

21. Spence WR, Shields MN. Prevention of blisters, callosities and ulcers by absorption of shear forces. J Am Podiatr Med Assoc. 1968;58(10):428-434.

22. Spence W, Shields M. New Insole for Prevention of Athletic Blisters. J Sports Med Phys Fitness. 1968;8(3):177-180.

23. Carlson J. The Role of Friction in Repetitive Loading Soft Tissue Damage. In: American Academy of Orthotics & Prosthetics; 2012.

 

Foto: Shutterstock.com

Raksts publicēts „Ārsts.lv” 2025. gada augusta numurā!

Portālā "Ārsts.lv" publicēto rakstu pārpublicēšana iespējama tikai, saskaņojot ar portāla redakciju!