Gunārs Trimda: Dzimuma disforija

Dzimuma identitāte - ir sajūta, sevis pamatapzināšanās, esot kā zēnam vai meitenei, vīrietim vai sievietei, tas ir, sevi uzskatot par vīrieti, sievieti, transgenderu vai kādu citu (agenders, bigenders, genderkvīrs - nebinārais un citi).

Dzimuma loma - sociāla loma, uzvedība, kas atbilst noteiktam dzimumam.

Seksuālā identitāt e- jēdziens, kas norād,a kāds dzimums ir seksuāli pievilcīgs.

Dzimums ir bioloģisks – vīriešu, sieviešu vai hermafrodīts.

 

Psihiatrijas SSK-10 klasifikatorā

F64  Dzimumidentitātes traucējumi.

F 64.0 Transseksuālisms.

Vēlēšanās dzīvot un tikt pieņemtam sabiedrībā kā pretējā dzimuma pārstāvim. Tam lielākoties raksturīga diskomforta sajūta par savu dzimumu vai sava dzimuma anatomiju un vēlēšanās tikt operētam vai saņemt hormonālu ārstēšanu, lai varētu padarīt savu ķermeni, cik vien iespējams, līdzīgu vēlamajam dzimumam.

F64.1 Divdabīgais transvestisms.

Pretējā dzimuma apģērba valkāšana kā savas eksistences sastāvdaļa ar nolūku uz laiku baudīt piederību pretējam dzimumam, bet bez jebkādas vēlēšanās pastāvīgai dzimuma maiņai vai ar to saistītu ķirurģisku operāciju un bez seksuāla uzbudinājuma, kas būtu saistīts ar pārģērbšanos.

F64.2 Dzimumidentitātes traucējumi bērnībā.

Traucējumi, kas lielākoties rodas agrā bērnībā (vienmēr krietni pirms pubertātes) un kam raksturīga pastāvīga un intensīva nepatika par sava paša dzimumu reizē ar vēlēšanos būt pretēja dzimuma cilvēkam (vai arī apgalvojumi, ka viņš tāds ir). Pastāvīga darbošanās pretējā dzimuma apģērbā, nodošanās tam raksturīgām nodarbībām un riebums pret savu dzimumu. Šī diagnoze nozīmē dziļus normālas dzimumidentitātes traucējumus, tai nepietiek tikai ar puiciskumu meitenēm vai meitenīgu uzvedību zēniem.

F66 Psihiski un uzvedības traucējumi, kas saistīti ar seksuālo attīstību un orientāciju.

F66.0 Dzimumnobrieduma traucējumi.

Pacients cieš no nedrošības par savu dzimumidentitāti vai seksuālo orientāciju, kas izraisa trauksmainību vai depresiju. Lielākoties traucējumi ir pusaudžiem, kuri nav pārliecināti vai ir orientēti homoseksuāli, heteroseksuāli, biseksuāli, vai indivīdiem, kuri pēc acīmredzami stabila seksuālās orientācijas perioda (bieži ilgstošu attiecību ietvaros) sajūt, ka viņu seksuālā orientācija mainās.

Šobrīd ir radies SSK 11 klasifikators, kurā termini “dzimumidentitātes traucējumi’’ un “transseksuālisms’’ būs aizvietots ar “dzimuma neatbilstība’’ (gender incogruence) un tas tiks pārvietots no “Psihisko un uzvedības traucējumu’’ kategorijas uz “Stāvokļiem, kas saistīti ar seksuālo veselību’’.

Tas nozīmē, ka tā vairs nebūs psihiska patoloģija (Innovations and changes in the ICD-11 classification of mental, behavioural and neurodevelopmental disorders , World Psychiatry journal, Wiley-Blackwell, 2019-vol 18, no1, p3-19)

2013. gadā ASV DSM -5 klasifikatorā “dzimumidentitātes traucējumi’’ no “seksuālo traucējumu’’ kategorijas izņēma un nosauca kā “dzimuma disforija’’.

Savukārt homoseksualitāte kā psihisku traucējumu no DSM 3 klasifikatora izņēma 1973.gadā.

Var vērot pakāpenisku tendenci depatoloģizēt dzimuma disforiju un neuzskatīt to kā psihisku pataloģiju.

Pusaudžu vecumā dzimumidentitātes traucējumi raksturojas ar:

• izteiktu vēlmi atbrīvoties no primārām un sekundārām dzimumpazīmēm;
• izteiktu vēlmi iegūt pretējā dzimuma primārās un sekundārās dzimumpazīmes;
• izteiktu vēlmi kļūt par pretējo dzimumu;
• izteiktu vēlmi, lai apkārtējie izturas kā pret pretējo dzimumu;
• ciešu pārliecību, ka viņiem piemīt pretējā dzimuma sajūtas un reakcijas.

  Diagnozei vēl nepieciešams, ka ir distress saistībā ar savu dzimumu un grūtības sociālā, profesionālā vai citās sfērās.

No vēstures

• Psihoseksuāla inversija (Hirschfeld, 1910. gads).
• Terminu transseksualitāte 1923. gadā ieviesa HIRSCHFELD.
• David Oliver Cauldwell, 1949. gadā terminu pārveidoja par “transseksuālo psihopātiju’.
• Kā 1982. gadā norāda John Hoenig, “transseksualitāti’’ Cumulative Index Medicus kā medicīnisku terminu iekļāva tikai 1969.gadā.
• 1930. gadā Lilijai Elbei (Lili Elbe) veica pirmo dzimuma maiņas operāciju.
• Par to uzņēma biogrāfisku mākslas filmu “The Danish girl’’.
• 1980. gadā Amerikas Psihiatru asociācija transseksualitāti iekļāva psihisko traucējumu klasifikatorā.

Izplatība.

• Šobrīd  0,3-0,6% pieaugušo ir transpersonas /Vin Tangpricha, Joshua D Safer (29.01.2022)/
• Pusaudžu vecumā dzimuma disforija ir aptuveni līdz 1% (ziņas ņemtas no dažādiem avotiem).
• Visvairāk transseksuāļu reģistrēts Singapūrā - 35 vīriešu  uz 100000, 12 sievietes uz 100000, attiecībā 3:1  /Rosenmund A, Kochli H.P.1988/.
• Aptuveni 11% pusaudžu sevi identificē kā “nebināru dzimti’’, visbiežāk sevi pieskaitot pie “dzimtes fluīdiem’’ vai “dzimumneitrāliem’’.

/Twist J, de Graaf NM. Gender diversity and non-binary presentations in young people attending the United Kingdom's National Gender Identity Development Service. Clin Child Psychol Psychiatry. 2019;24(2):277-290/.

Dzimuma disforijas simptomi mēdz rasties divu – trīs gadu vecuma, kad:

• bērnam patīk ģērbties pretējā dzimuma drēbēs;
• bērns pieprasa, lai pret viņiem izturas kā pret pretējā dzimuma pārstāvjiem (esmu puika, nevis meitene);
• patīk spēles un aktivitātes, kas raksturīgas pretējam dzimumam;
• izrāda nepatiku pret saviem dzimumorgāniem;
• labprātāk laiku pavada ar pretējā dzimuma bērniem.

R. Stollers uzskatīja, dzimuma identitāte, tas ir, sajūta par savu dzimumu, esot kā zēnam vai meitenei, veidojas divu – trīs gadu vecumā. To viņš nosauca par bāzes jeb kodola identitāti. Un ap šo kodolu, laika gaitā mijiedarbojoties ar apkārtējo pasauli, veidojās sociālas un psiholoģiskas konstrukcijas, uzvedības šabloni atbilstoši kultūrai, kā arī paša piedzīvotie notikumi (Taison R,1998).

Psihoanalītiķis Otto Kernbergs (Ļove relations, normality and pathology, 2004, 20-84) uzskata, ka identifikācija ar savu vai pretējo dzimumu atkarīga no abu vecāku neapzinātām vēlmēm.

Iemesli

Dzimuma disforiju saista ar bioloģiskiem faktoriem, piemēram, iedzimtu endokrīnās sistēmas jūtīgumu, neiroanatomiskām īpatnībām, ģenētiskiem faktoriem vai anomālijām (Ternera, Klainfeltera sindroms).

Šajā rakstā vairāk pievērsīšos dzimuma disforijas psiholoģiskajiem iemesliem.

Mātes ietekme

Roberts Stollers (Stoller, 1975) runā par “svētlaimīgu simbiozi’’ (blissful symbiosis) starp māti un dēlu.  

Jau pirmajā dienā, kad piedzima dēls, māte juta pacilājošu vienotību ar viņu. Māte darīja visu iespējamo (un nepieciešamo), lai šī svētlaimīgā tuvības sajūta nekad nezustu. Viņa nēsāja dēlu visur sev līdzi. Pirmajā dzīves gadā viņu tika piesēja pie mātes muguras, pēc tam vienkārši atradās vienā istabā ar māti, lai visu laiku viens uz otru varētu skatīties …viņš bija arī līdzi, kad viņa devās uz vannas istabu, bija blakus, kad viņa dušā mazgājās (Stoller, 1975, pp21, 24-26).

Piecus gadus veca zēna ar dzimumidentitātes traucējumiem zīmējums (Gender Identity disorder and psychosexual problems in children and adolescents 1995, Kenneth J. Zucker, PhD / Susan J. Bradley, MD 362.lpp.).

Zēns nekādi nevarēja saprast, kur beidzās māte un sākās viņš pats (Stoller, 1975, p25)

Ir klīniski pierādīts, ka zēni ar dzimumidentitātes traucējumiem jūt sevi tuvāk mātei un pat identificējas ar viņu, nevis ar tēvu (Green, 1976, Zuger, 1970b).

Meitenēm līdzīgi zēni biežāk tika nošķirti no mātes, kā arī biežāk un agrīnākā vecumā tika hospitalizēti slimnīcās un pavadīja tur ilgāku laiku nekā kontroles grupas zēni (Green, 1987).

Bieži vien mātes cieta no depresijas un trauksmainiem stāvokļiem (Bradley, 1985, Bradley & Zucker, 1990).

10.gadus veca zēna zīmējums, kurš cieš no dzimuma disforijas (Gender Identity disorder and psychosexual problems in children and adolescents 1995, Kenneth J. Zucker, PhD / Susan J. Bradley, MD 366.lpp.).

R. Stollers secina, ka to zēnu mātes, kuriem ir dzimuma disforija, bērnībā nereti pašas cietušas no iekšējiem konfliktiem saistībā ar savu dzimuma identitāti. Viņas periodiski bērnībā mēdza pārģērbties zēnu drēbēs, piedalījās zēnu sporta spēlēs, ir gribējušas kļūt par zēniem. To var nosaukt par sava veida biseksualitāti (Stoller, 1968c), kad “domas, emocijas un uzvedība vienlaikus atspoguļo abus dzimumus”.

Novērojot vairākas paaudzes, var secināt, ka mātes māte bija “tukša’’, neinteresanta, nespēja savi meitai būt kā sievišķības paraugs. Tēvs it kā aizpildīja šo tukšumu, kas radīja meitas daļēju identificēšanos ar tēvu.

Māte lielākoties juta skaudību attiecībā pret zēnu agresīvo izturēšanos un nodarbēm.

Vīrišķīgām sievietēm mēdz būt dēli, kuri ir meitenīgi.

Mātes ar nepatiku izturējās pret zēna vīrišķīgajām iezīmēm, jo tās uzjundīja bērnības atmiņas, kurās viņas juta skaudību pret zēnu aktivitātēm. Rezultātā mātes atbalstīja un veicināja zēnu sievišķīgo pazīmju rašanos un attīstību.

Mātes bieži vien baidās no dēlu, kuriem ir dzimuma disforija, agresīvām izpausmēm. Tas traucē mātēm pieņemt zēna tipisko aktivitāti, to uztverot kā agresivitāti. Mātēm arī raksturīgi pārmēru rūpēties par bērniem, jo rūpes viņas saista ar sievišķību. Mātes neapzināti atbalsta zēna meitenīgo tiekšanos pēc mātes mīļuma.

R. Grīns ar līdzautoriem (Green, 1987, Roberts et al.,1987) arī secina, ka mātes sevi raksturo kā puiciskas.

Pētījumā (Kennet J. , S . Coates) mātēm konstatē obsesīvi kompulsīvas iezīmes, depresiju.

Marantz & Coates, (1991) pētījumā min mātes, kurām ir robežstāvokļa personības iezīmes (borderline disorder).

Mitchell, (1991) norāda, ka mātēm ir grūtības attiecībās ar vīru, kā arī raksturīgs augsts šķiršanās skaits.

Tēva ietekme

• Freids jau 1905. gadā norādīja, ka “stingrā tēva trūkums rada seksuāla rakstura grūtības” (Freud, 1905, p. 146).
• 1979. gadā Irvins Bībers un Tobijs Bībers (Bieber & Bieber, 1979) pētījumā, kurā piedalījās vairāk nekā 1000 vīriešu, secināja, ka “ne vienu reizi nebija satikuši homoseksuālu vīrieti, pret kuru viņu tēvs būtu izturējies ar mīlestību un cieņu’’.
• Ričards Pillards (Pillard, 1990) veica pētījumu, kurā homoseksuāli vīrieši, kā arī viņu heteroseksuālie brāļi, minēja vēsas attiecības ar tēvu. Tas raisīja secinājumus, ka tēva attieksme pret heteroseksuālu dēlu mainās, ja ģimenē ir homoseksuāls dēls.
• Stollers (Stoller, 1979), Rosen& Teague, 1974) norāda transseksualitātes riska faktorus - tēva neesamība, norobežošanās no dēla audzināšanas, kā arī tolerantu attieksmi pret dēla ar dzimuma disforijas traucējumiem uzvedībā.
• Stoller, (1979, p.844) norāda arī to, ka tēvi nepiedalījās ārstu konsīlijos, kaut bija teikts, ka tēva klātesamība ir svarīga dēla turpmākai attīstībai… arī psihoterapeitiskajās sesijās, kas bija ļoti nozīmīgas, tēvi tāpat neieradās.
• Stevenson&Black, 1988.g. pētījumā apliecināja, ka tēvu loma visbūtiskākā ir zēniem līdz sešu gadu vecumam.
• Savukārt Biller, 1969 , min mātes nozīmīgumu, ja tiek pildīta arī tēva funkcija
• Green ( R.Green, 1987) saista tēva vēlmi, lai piedzimtu meita, ar to, cik ilgi viņi pavada laiku ar dēlu.
• Sabrīna Vulfa (1990, p.64) norāda tēvu saistību ar depresiju un atkarībām no alkohola un narkotiskām vielām.

Savu dzimumu bērns sāk apzināties no trīs gadu vecuma (Dull et. al.,.,1975, Leinbach& Fagot, 1986, Paluszny et al., !973, Slaby&Frey, 1975, Thompson, 1975) .

Atšķirt vīriešu dzimumu no sieviešu dzimuma bērni var jau ap divu gadu vecumu (Fagot&Leinbach, 1993, Kujawski&Bower, 1993, Leinbach & Fagot, 1993, Levy & Haaf, 1994, Poulin-Dubois, Serbin, Kenyon & Derbyshire, 1994)

Beverli Fagots ar līdzautoriem (Fagot et al, 1986) piedāvāja 21 līdz 40 mēnešu veciem bērniem atpazīt vīriešu un sieviešu dzimumu zīmējumos. Tika izteikta hipotēze, ka bērniem, lai viņi spētu atpazīt dzimumus, vajadzētu būt noteiktam priekšstatam par savu dzimumu. Četras nedēļas pēc testēšanas, tika vērots kā šie bērni rotaļājas.

Rezultātā tie bērni (vidējais vecums 30 mēneši), kuri spēja atšķirt dzimumus, spēlējoties vairāk laika pavadīja ar sava dzimuma bērniem. Meitenes, kuras pareizi izpildīja testu, bija mazāk agresīvas, nekā tās, kuras nespēja atšķirt dzimumus.

Kohlberg, 1966. gadā norādīja, ka tas, ja bērns apzinās savu dzimumu, ir kā motivējošs spēks, kas ietekmē tālāko dzimuma lomu uzvedību: “Esmu meitene, tāpēc vēlos nodarboties ar tādām lietām, ar kurām meitenes parasti nodarbojas’’.

Dzimuma shēmas teorija (Liben& Signorella, 1987, Martin 199, Martin & Haverson, 1981, 1987) postulē, ka bērns ar visiem  spēkiem cenšas visu apkārt notiekošo saprast un sakārtot. Un dzimumu lomas klasifikācija spēcīgi ietekmē viņa domāšanas procesus.

Gadījumos, kad atšķirības starp dzimuma lomām tiek dzēstas, bērns:

• nepareizi uztver un saprot informāciju, kas saistīta ar dzimumu, piemēram, “Šī aukle bija sieviete, nevis vīrietis.’’;
• aizmirst to, piemēram, “Šis zēns ar lellēm nespēlējās.“;
• noliedz, piemēram, ’’Sievietes nevar būt ārstes.’’ (McGraw,&Drabman,1979);
• (J. Kennet, S. Bradley) pētījumos norāda, ka meiteņu (ar dzimuma disforiju) uzvedību vecāki  vai nu pieņēma vai arī izteica atzinību, kā arī tika konstatēta mātes depresija vai seksuālā vardarbība.
• mātes psihisko traucējumu dēļ grūti sevi identificē kā meiteni. Meitas no mātēm saņēma vēstījumu, ka “būt sievietei ir bīstami’’. Mātēm savām meitām bija grūti “iedot’’ pārliecību par sevi kā sievieti un sajūtu,  ka būt sievietei ir labi un, ka ar to var lepoties. 

Vēl pie iemesliem jāmin agresija vai seksuāla vardarbība, ko veicis tēvs vai brālis. Te var runāt par identifikācijas ar agresoru mehānismu. Meitenēm bija fantāzijas, kas saistības ar varu, agresiju un aizsardzību no agresijas. “Ja es būšu zēns, tad spēšu sevi aizstāvēt’’.

Lai bērnam rastos dzimuma disforija jābūt diviem faktoriem:

• augstam trauksmes līmenim vai neaizsargātības sajūtai;
• jūtīgumam pret vecāku emocijām.

Bērns, sajūtot vecāku negatīvās emocijas, jūtas neaizsargāts. Vecāki tieši vai netieši bērnam dod “vēstījumu’’ par savu attieksmi pret vīriešu un sieviešu dzimumu.

Rodas nedrošā pieķeršanās.

Vecāku nespēja tikt galā ar savām emocijām ietekmē veidu, kā viņi cenšas tikt galā ar bērna dzimuma disforiju, kas savukārt izraisa bērna opozicionāras uzvedības rašanos. Tas savukārt konfliktus tikai saasina jau uz nedrošās pieķeršanās fona.

Bērnam rodas sajūta, ka viņš nav vērtība un viņā rodas nedrošība, kas veidojās no neaizsargātības sajūtas kopā ar nedrošo pieķeršanos.

Bērna rodas dusmas un nespēja tās parādīt tiešā veidā.

Viss tas rada apstākļus, kuros bērns izmisīgi cenšas spert soļus, lai mazinātu  trauksmi.

• Tēvi, neraugoties uz savu iekšējo diskomfortu, arī atbalsta savu bērnu ar dzimuma disforiju saistīto uzvedību.
• Tas notiek tādēļ, jo tēvi jūtas mazvērtīgi un trauksmaini. Tas traucē izveidot attiecības ar dēlu, kam ir dzimumdisforiska uzvedība.
• Tēvi tādējādi nespēj pasargāt dēlu no mātes dusmām, izvēlas audzināšanā nepiedalīties, distancēties no ģimenes, iegrimstot darbā, kas savukārt mātes dusmas tikai palielina, jo viņas tagad jūtas atraidītas un pamestas.
• Tēvi, kuriem ir meitas ar dzimuma disforiju, bieži vien vispār pret sievietēm izturas ar nicinājumu, uzskatot viņas par nepilnvērtīgām. Tāpēc viņi cenšas meitās attīstīt vīrišķīgās iezīmes.
• Tēvi pret meitām un sievu tad mēdz izturēties agresīvi.
• Mātes nereti jūtas mazvērtīgas, tāpēc nespēj aizsargāt ne sevi, ne savus bērnus.

Vēl iemesls, kas bērnam var radīt sajūtu, ka, esot kā pretējā dzimuma pārstāvim, varētu mazināties viņa trauksme un rasties drošības sajūta, ir tas, ka, piemēram, zēnam ir māsa, pret kuru māte attiecas labāk, vai arī māsa, kurai bija kāda saslimšana, kā rezultātā māte par viņu rūpējās vairāk.

Ģimenes psihoterapijā var redzēt, kā no vienas paaudzes citā nodod dažādus vēstījumus, piemēram, ka vīrieši ir vāji, nepilnvērtīgi, ka viņiem nevar uzticēties. Tādās ģimenēs valda sievietes un vīrieši no ģimenes sistēmas tiek “izstumti’’ vai tieši pretēji, ģimenēs, kur vecāki konfliktē, meita jūtas apdraudēta, baidās, gan par savu, gan mātes drošību. Meitenei rodas sajūta, ka māte nespēj viņu aizstāvēt. Tad meitene nolemj būt mātes aizstāve, kļūstot vīrišķīga, identificējoties ar agresoru.

Reizēm meita mēdz konfliktēt arī ar vecāko brāli vai kaimiņu puišiem. Jūtoties neaizsargāta viņa pieņem attiecīgi lēmumu: “Viss, tagad es pārvērtīšos par zēnu!’’

Zēniem dzimuma disforija rodas no nedrošības un neaizsargātības sajūtas, kas veidojas attiecībās ar māti. Māte tad jūt spēcīgu frustrāciju un nespēj tikt galā ar savām emocijām. Viņa nezin, kā tās izrādīt, viņa var kļūt nomākta vai distancēta, var periodiski just dusmas pret apkārtējiem, viņai būt dusmu lēkmes.

Zēns, kurš kļuvis jūtīgs pret mātes negatīvajām emocijām domā, ka visas šīs emocijas ir vērstas pret viņu. Bailes zaudēt māti konfliktē ar paša dusmām, kas rada trauksmi un uzbudinājumu.

Arī zēna tēvam lielākoties mēdz būt grūtības ar emociju kontroli. Tēvs ar zēnu rezultātā nevis satuvinās, bet distancējas.

Vecākiem ir grūtības izveidot savas attiecības, tāpēc starp viņiem rodas trauksme un naidīgums. Mātes distancēšanās un dusmu lēkmju dēļ, kā arī tēva nespējai iejaukties – zēnā rodas sajūta, ka viņš nav vērtība.

Pieaug zēna neaizsargātības sajūta un dusmas, kas var radīt opozicionāru izturēšanos.

Vecāki, nespēdami risināt savstarpējos konfliktus, nespēj tikt galā arī ar bērna uzvedību, radot viņā tik lielu trauksmi, ka rodas pārliecība, - kļūstot par pretējo dzimumu, viņš saņems vairāk uzmanības un radīs drošības sajūtu.

Ņemot vērā, ka māte baidās no zēna agresijas un vēlas par viņu rūpēties, viņa atbalsta šādu uzvedību, vēl jo vairāk, ja māte uzskata savu dēlu par ļoti pievilcīgu.

Arī tēvs jūt bailes risināt situāciju un distancējas no dēla un vairs nekādi nespēj ietekmēt zēna dzimuma disforisko uzvedību.

Vecāku neveiksmīgie centieni kaut kā reaģēt uz zēna meitenīgo izturēšanos rada zēnā lielāku trauksmi un nedrošības sajūtu, kas nostiprina viņa pārliecību būt par meiteni un tādējādi saņemt atzinību un novērtējumu.

Attīstoties fantāzijai par ‘’meiteni-dubultnieku’’, kura tagad zēnam kļūst nepieciešama, viņš aktīvi pretosies pret  jebkādiem centieniem izmainīt uzvedību, kas viņam tagad kļuvusi “aizsargājoša’’.

Savukārt, ja vecāki sāks dēlu augstu vērtēt kā vīrieša kārtas pārstāvi un izrādīt mērenu nepatiku pret viņa meitenīgo uzvedību, tad zēns pakāpeniski var atkāpties no savas “aizsardzības taktikas’’, jo viņā tagad varēs rasties drošības sajūta esot lomā, kas atbilst viņa dzimumam.

Meitenes mātei arī ir grūtības tikt galā ar savām emocijām dēļ neizdevušās laulības dzīves, kas mātē rada depresiju un distancēšanos.

Meita skatoties, kā māte attālinās, jūtas mazvērtīga.

Meitene, būdama jūtīga pret vecāku emocijām, viņu savstarpējos konfliktus uztver kā apdraudējumu mātei.

Tas meitenē rada pamatīgu trauksmi un nedrošības sajūtu.

Mātes visbiežāk cieš no saviem vīriem, kuri viņas pazemo.

Kad meitene sāk izrādīt dzimuma disforijas pazīmes, tādējādi cenšoties mazināt trauksmi (kļūst aktīva), māte nespēj meitas uzvedības izpausmes apturēt, jo pati, juzdamās mazvērtīga, apzināti vai neapzināti tic vīrišķīguma spēkam.

Savukārt tēvs attiecīgi mēdz atbalstīt šādu meitenes uzvedību.

Meitene tad fantazē, ka, identificējoties ar agresoru, kļūst mātes aizstāve. Tad, pieaugot un izveidojot homoseksuālas attiecības, viņa partnerei pieprasa, lai tiktu uztverta kā vīrietis, nevis sieviete.

Vajadzība iedomāties sevi pretējā dzimuma lomā, lai mazinātu nedrošības sajūtu, ir skaidrojama ar to, ka vecāki un citi ģimenes locekļi nespēj risināt konfliktus, tādējādi nespēj meitā radīt pārliecību, ka, esot meitenei, būs drošības sajūta un pārliecība par sevi.

Vecāki nespēj neko “likt pretī’’ bērna dzimumdisforiskajai uzvedībai.

Pusaudzis ar dzimuma disforiju cieš, jo apkārtējie viņu uztver kā sava dzimuma pārstāvi, bet pats viņš jūt sevi kā pretējo dzimumu.

Daļai pusaudžu šāda identitāti ir noturīga, daļai tā var mazināties vai pastiprināties.

Vēl pie faktoriem, kas ietekmē dzimuma disforiju (Az Hakeem) “Trans.Explorong gender identity and gender dysphoria” 71.lpp var minēt:

• tā saukto “aizvietojošo bērnu”, kurš piedzimst pēc tam, kad mātei bija dzimis nedzīvs bērns vai bērns agrīnā vecumā miris. Turklāt, šis bērns piedzimst pretēja dzimuma nekā mirušais bērns. Pieaugot, šādi bērni stāstīja, ka viņus nepārtraukti mocīja šaubas, vai viņi attaisnoja vecāku gaidas un cerības attiecībā pret idealizēto vecāko siblingu, pat tad, ja viņi atklāti par to nerunāja.

Dzimuma disforija ir hronisks process, bet reizēm iespējama spontāna remisija, pat “izveseļošanās’’ (Barlow, Abel&Blanchard,1977, Davenport&Harrison, 1977, Kronberg et al, 1981).

Dzimumdisforijas pazīmes pusaudžu vecumā.

1. Spēcīga un stabila transgenderu pašindentifikācija. Ir izteikta vēlme kļūt par pretēja dzimuma pārstāvi, pildīt tā lomu, kā arī, lai apkārtējie vērstos kā pret pretējā dzimuma pārstāvja.

2. Ir pārliecība, ka piemīt pretējā dzimuma sajūtas un reakcijas. Ir vēlme atbrīvoties no primārām vai sekundārām dzimumpazīmēm un vēlme iegūt pretējā dzimuma dzimumpazīmes.

3. Pastāvīga vai pārejoša diskomforta sajūta dēļ neatbilstības starp objektīvi bioloģisko dzimumu un subjektīvo sajūtu par sevi. Ir pārliecība, ka ir piedzimis ar “nepareizo’’ dzimumu. Šo pārliecību vēl vairāk var nostiprināt pieaugušo pasniegtā ideja, ka “ir iespējams piedzimt nepareizā ķermenī”.

Pusaudžiem ar dzimuma disforiju ir grūti sadraudzēties ar sava dzimuma vienaudžiem. Viņi labāk jūtas pretējā dzimuma kompānijā, ar kopīgām interesēm.

Pusaudžiem, kuri ir pārliecināti, ka dzimuma maiņas operācija atrisinās viņu problēmas, - var rasties depresija, ja dažādu apstākļu dēļ operāciju atliek uz vēlāku laiku.

Visbiežāk pusaudži ar dzimuma disforiju ir robežstāvokļa personības (Bradley, 1990, Lothstein, 1980). Viņiem ir ļoti grūti izturēt trauksmi, bieži kļūst atkarīgi no alkohola un narkotiskām vielām, rodas arī suicidālas domas un mēģinājumi – vidēji katrs ceturtais mēģinājis izdarīt pašnāvību.

Pētījumā, kur piedalījās 77 pacienti, kuri 5 līdz 12 gadu vecumā juta dzimuma disforiju, tikai 27% šie simptomi saglabājās pusaudžu vecumā (Wallien MS, Cohen-Kettenis PT. Psychosexual outcome of gender-dysphoric childre. 2008).

Ir pētījumi, kuros var redzēt dzimuma disforijas saistību ar homoseksualitāti.

Bem S.L.,1993; Richardson J.,1996, 1999; Feder E.,1997 : Isay R., 1997 : Menvielle E.J.,1998; Minter S. 1999; Bartlett N.et al., 2000; Ehrensaft D., 2001; Moore S.,2002; Rosenberg M., 2002; Mc Carthy L., 2003 ; Zuger B. Early effeminate behavior in boys: out- come and significance for homosexuality. J Nerv Ment Dis. 1984;172(2):90–97 Green,1987,Ch.8; Green&Stoller,1971.

Pirms runāt par terapiju, svarīga ir diferenciāldiagnostika, jo dzimuma disforija var būt gan primāra, gan sekundāra (kā viens no kāda cita psihiska traucējuma simptomiem).

Reizēm bērni mēdz pataloģiski fantazēt, kad iedomājas, ka atrodas kādā alternatīvā vidē, piemēram, kosmosā, un ir kādi dzīvnieki vai multfilmu, komiksu, piemēram, japāņu “anime’’ varoņi un attiecīgi rīkojas tiem atbilstoši.

Nereti šizofrēnijas un citu psihotisku stāvokļu, depresijas, disociatīvo traucējumu, depersonalizācijas gadījumos var būt grūtības ar savu dzimumidentitāti. 

Var būt arī ķermeņa dismorfiskie traucējumi, kad notiek intensīva koncentrēšanās uz sava ķermeņa izskatu, vienu vai vairākām ķermeņa daļām.

Tikpat labi var būt kāds ar smagiem personības traucējumiem, kas vēlas kļūt par “profesionālu’’ transseksuāli, tādējādi cerēdams kļūt slavens, bagāts un populārs vai arī tā var būt pārspīlēšanas ideja.

Vēl var minēt dažus autorus, kuri runā par dzimuma disforijas dažādiem variantiem:

Василъченко Г.С. (Обшая сексопаталогия.Руководство для врачей. / Медицина, 1997, 488l.lpp.) 1977. gadā iedalīja “kodola” un “malu” (“краевые’’)  transseksuālisma variantus, kad “kodola” variantu nevar ietekmēt mikrosociāla vide, kad adaptācija, neveicot dzimumu maiņu, nav iespējama, bet “malu” variantā ir iespējama kompensācija un sociāla adaptācija, arī saglabājoties sajūtai par piederību pretējam dzimumam. Viņš uzskatīja, ka “malu” variantu pamatā ir mazāk izteiktas prenatālās ontoģenēzes laikā radušās galvas smadzeņu strukturālas izmaiņas un izdalīja divus sociālās adaptācijas un kompensācijas variantus:

- komformiskā tipa kompensācija, kad patstāvīga cīņa ar savu “likteni”, starp nepieciešamību un atkarību no citu viedokļiem, rada personības disharmoniju;

- transformācijas tipa kompensāciju, kad ārēji pareiza seksuāla tieksme apvienojas ar rakstura īpašībām, kas raksturīgas pretējam dzimumam.

  Vēl svarīga ir pārliecības sajūtas par piederību pretējam dzimumam intensitāte un ciešanu pakāpe.

 Пирогов, Д.Г. ''Нарушение половой идентичности у молодых женщин'' М.,2004.-11.lpp.

 

Pētot gados jaunu sieviešu dzimuma disforiju iedalīja trīs grupas:

- sievietes ar īsto transseksuālismu;

- sievietes ar transseksuālām pazīmēm, kas nesasniedz transseksuālisma līmeni;

- homoseksuālas sievietes ar “dzimuma noliegšanas” sindromu. Viņš uzskatīja, ka otrās un trešās grupas sievietēm ar psihoterapijas palīdzību vēlme mainīt dzimumu var mazināties vai pat izzust.

 

Григоръева ,Т.Н. '' Клиника и терапия нарушений половой идентификации '' М.-2005.-21.lpp. iedalīja trīs nozoloģiskās grupas:

- transseksuālisms;

- dzimumidentifikācijas traucējumi, kas saistīti ar fetišisko transvestītismu un homoseksualitāti;

- dzimumidentitātes traucējumi endogēno saslimšanu ietvaros.

Šobrīd dzimuma disforijas klīniski-psihopataloģiskā diferenciācija ir ļoti svarīga, jo  redzams, ka ar katru gadu pieaug to pacientu skaits, kas vēršas pēc palīdzības pie endokrinologiem, ķirurgiem, ginekologiem, urologiem, seksoloģijas, psiholoģijas speciālistiem, kā arī psihiatriem un psihoterapeitiem.

Tajā pašā laikā jāteic, ka man šobrīd pieejamos resursos neatradu nevienu pētījumu, kas būtu vērsts uz nepsihotisko formu un personības traucējumu detalizētu klīniski psihopataloģisko īpatnību un dažādu dzimuma disforijas variantu tipoloģisko izpēti. Vienkāršākiem vārdiem sakot, - katrs cilvēks ar dzimuma disforiju var būt ar savu “individuālu’’ simptomātiku, ar dažādām klīniskām izpausmēm un to dinamiku, savu ciešanu smagumu.

Tāpēc nepieciešams laiks, lai saprastu, kā katram var vislabāk palīdzēt, lai mazinātu ciešanas un radītu iespēju priecāties par sevi un dzīvi. Tātad, lai palīdzētu,  nepieciešama individualizēta pieeja.

Terapija

1. Multidisciplināra pieeja, kas vērsta uz psihisko, somatisko, konstitucionālo, hormonālo, neiroloģisko, sociālo faktoru ietekmi uz dzimuma identitātes veidošanos.

2. Individuālā un ģimenes psihoterapija.

3. Sociāli-medicīniska iejaukšanās, kas notiek noteiktos posmos.

4. Informēšana par  medicīniskās iejaukšanās visiem iespējamiem riskiem, blakusparādībām un rezultātiem.

Lūkojot mūsu pašu psihoterapeitu teikto par dzimuma disforiju, bērnu un pusaudžu psihoterapeite Inta Zīle pirms kāda laika  (žurnālā “Santa“ 19.12.2021) stāsta, ka, lai veidotos veselīga dzimumidentitāte:

- svarīgi, kā pats vecāks jūtas sava dzimuma ķermenī un attiecīgajās lomās;

- kāda ir vecāka attieksme pret pretējo dzimumu, piemēram, sievietes dusmas pret vīriešiem, kas ģimenē ietekmēs zēnu psihisko attīstību;

- zēna attīstībai ir svarīgi, ka blakus ir vīrietis, kuraam var līdzināties, kā arī mamma, kurai ir sajūta, ka vīrieši kopumā ir labi (mamma pieņem to, ka dēls drīkst būt stiprs un konkurējošs);

- ja dēls jutīs mātes dusmas, tad var rasties sajūta, ka drošāk ir atrasties sieviešu pasaulē;

- meitenes ietekmē mātes, kuras konkurē, grib justies gudrākas, skaistākas, pārākas;

- meiteni ietekmē arī sajūta, ka viņas mamma nav laimīga. Tad meita kļūst par mammas glābēju, līdzinoties vīrietim. Un, jo mamma ir nelaimīgāka, jo lielāks ir psiholoģiskais spiediens uz meitu.

Bērnudārza vecumā puika vēlas ģērbties meiteņu drēbēs. Šāda bērna rīcība var nenozīmēt neko, bet var parādīt kādu simbolisku problēmu ģimenes kontekstā. Šis arī būtu piemērotākais laiks vērsties pie speciālista, taču tas nereti nenotiek, jo vecāki nobīstas: ļoti gribas sevi pasargāt no apjausmas, ka vecāki ir daļa no tā, kas notiek ar viņu bērnu…

Par sabiedrības nozīmi Inta Zīle min, ka … no vienas puses šādi notiek izdabāšana sabiedrības mērogā: ja jau jūties kā pretējā dzimuma cilvēks, veic dzimuma maiņas operāciju, un miers ar tevi! Jo daudz vienkāršāk ir jaunietim ieteikt hormonus bloķējošu terapiju vai veikt dzimuma maiņas operāciju, nevis ar viņu ilgstoši psiholoģiski strādāt un būt kopā ciešanās, kas izraisa tik krasu sevis nepieņemšanu…Taču, jāņem vērā, ka cilvēks (turklāt bērns), kurš atrodas dziļā emocionālā krīzē, nevar pieņemt adekvātu lēmumu. Lai kā to gribētos, sevis pieņemšana nav sasniedzama ar tehniskiem risinājumiem. Nav cita ceļa kā psihisks darbs, jo nav absolūti neviena tehniska risinājuma, kas palīdz atrisināt psiholoģiskās problēmas.

Runājot par psihoterapijas taktiku, piekrītu jau iepriekš minētā psihiatra, psihoterapeita un grupu analītiķa Az Hakeem (“Trans.Explorong gender identity and gender dysphoria” 79, 80, 86 , 97 lpp.) teiktajam, ka psihoterapijas mērķi ir:

• pirmkārt, censties saprast, cik lielā mērā klients ir nobažījies par dzimumu kā noteiktu konstrukciju savā dzīvē un strādāt pie tā, lai jautājumi, kas saistīti ar dzimumu un ar to saistītais stress, radītu mazākas bažas un satraukumu. Paralēli tam ir svarīgi palīdzēt klientam labāk saprast to nozīmi, ko viņš piešķir dzimumam attiecībā gan pret sevi, gan sabiedrību;
• otrkārt, nepieciešams klientam radīt stabilitātes sajūtu, palīdzēt pieņemt un gūt gandarījumu no tās lomas, ko viņš ir izveidojis, neatkarīgi no viņa bioloģiskā dzimuma.

Terapijas mērķis nav, palīdzēt klientam veikt vai atrunāt viņu no ķirurģiskas sava ķermeņa dzimuma pārveidošanas. Neviens no šiem mērķiem neder, jo norāda uz to, ka psihoterapeits atklātā vai slēptā veidā cenšas klientam uzspiest savu pasaules redzējumu un nespēj viņam palīdzēt, kā arī, savu politisko, morālo vai reliģiozo uzskatu dēļ, nespēj ieņemt neitrālu pozīciju …

Psihoterapijas mērķi katram klientam ir individuāli un tos starp klientu un psihoterapeitu jāsaskaņo jau pirmo tikšanās reižu laikā.

Psihoterapeitam, kurš strādā ar klientiem, kuriem ir dzimuma disforija,  jābūt atvērtā un pieņemošā pozīcijā, jo formāla pieeja traucēs palīdzēt klientiem saprast viņu grūtības;

• treškārt, nepieciešams pakāpeniski dekonstruēt stereotipos dzimuma priekšstatus un nozīmi, tā klientam radot iespēju pret dzimumu attiekties tikai kā pret vienu no personības aspektiem. Tas savukārt palīdzēs ieraudzīt un sajust arī citus savus personības aspektus, tajā skaitā arī vecumu, sociālo stāvokli, rasi un etnisko piederību.

Ja dzimuma loma klientam vairs neieņems centrālo vietu, tad attiecīgi mazināsies arī neapmierinātība, diskomforts un disforija saistībā ar sava paša dzimumu.

Psihoterapija sniedz klientam iespēju pašam izstrādāt savu individuālo izpratni par savu dzimuma identitāti.

Runājot par grupu terapiju, Az Hakeem raksta:

“Grupu terapijā savukārt parādās tēmas par dažādām dzimuma konstrukcijām, kā arī skaidrojumi ne tikai par to, ko nozīmē būt vīrietim vai sievietei, bet arī par dzimuma neitrāliem, kvīriem un citu.

Beidzoties grupu terapijai, cilvēki cenšas būt harmonijā ar sev piemeklēto dzimuma identitāti, kas rada dzīvei jēgu un var gan atbilst, gan neatbilst bioloģiskajam dzimumam. Tā kā dzimuma identitāte tika individuāli atrasta, lai nodrošinātu savas personības vajadzības, ir cerība, ka ar laiku šī dzimuma identitāte kļūs stabila un nemainīsies uz citu.”

Protams, nenoliedzami svarīga ir ģimenes psihoterapija, jo ar dzimumu saistītais jautājums ļoti spēcīgi ietekmē arī pārējos ģimenes locekļus.

Medicīniskā iejaukšanās

Sākumā iesaka hormonu terapiju.

Līdz 16 gadu vecumam var izmantot tā sauktos “pubertitātes bloķētājus’’, kas aptur dzimumam tipisko hormonu izdalīšanos. Tam nepieciešama psihiatra un endokrinologa uzraudzība.

Pēc 16 gadu vecuma var uzsākt kross-hormonu lietošanu, kas bioloģisko dzimumu pietuvina vēlamajai dzimuma identitātei.

Feminizācijas procesā āda kļūst mīkstāka un mazāk taukaina. Samazinās vīrišķās sekundārās pazīmes-samazinās sēklinieku tilpums, spermas produkcija, sāk palielināties krūšu dziedzeri. Novēro seksuālās tieksmes mazināšanos un spontānu erekciju biežums, līdz iestājas pilnīga vīrišķā seksuālā disfunkcija.

Feminizējošā hormonālā terapija nespēj izmainīt balss tembru, to palīdz izdarīt logopēds vai feminizējošās laringoplastikas operācija. Ķermeņa samazināšanās periods ir ilgs, dažkārt vajadzīgas papildus kosmētiskās procedūras.

Hormonu blakusparādības

Sieviešu dzimumhormoniem:

- trombembolija. Novērots, ka, lietojot estrogēnus, dziļo vēnu trombembolijas risks divos gados pieaug divkārt, bet, ja lieto etinilestradiolu, tad risks palielinās vēl vairāk;

- cerebrovaskulāras saslimšanas, to risks pieaug divas reizes;

- miokarda infarkta risks divos gados no HT sākšanas pieaug divkārt;

- krūts vēža attīstība, risks ir tikpat liels kā maskulinizējošās HT gadījumā;

- osteoporoze;

- prostatas hiperplāzija;

- cukura diabēts.

Galvenais izmantojamais hormons maskulinizējošā hormonālajā terapijā ir testosterons.

Maskulanizācijas procesā āda kļūst taukaināka un aptuveni 40% attīstās acne. Aug vīrišķā tipa apmatojums, kura rašanās atbilst pusaudža apmatojuma attīstībai (sākumā virslūpa, tad zods, vaigi un tā tālāk), iespējama galvas matu izkrišana. Izmainās ķermeņa uzbūve - pieaug muskuļu masa un spēks, samazinās subkutānie taukaudi, bet pieaug abdominālie taukaudi. Balss tembrs pazeminās, kas var būt neatgriezeniski. Sāk pazust sekundārās sievišķās dzimumpazīmes – palielinās klitors, pieaug seksuālā tieksme, bet samazinās krūšu dziedzeri, attīstās vaginālā atrofija.

Vīriešu dzimumhormonu blakusparādības:

 - cerebrovaskulāras saslimšanas, arteriāla hipertensija, eritrocitoze;

- smaga aknu disfunkcija;

- osteoporoze;

- ilgstoši lietojot, pieaug risks krūts, dzemdes vēža attīstībai;

- cukura diabēts.

No 18 gadu vecuma var veikt dzimuma maiņas operāciju.

Operāciju iesaka veikt tad, ja pacients dzīvojis kā pretējā dzimuma pārstāvis vismaz divus gadus (Clemmensen, 1990, Levine& Lothstein, 1981, Mc Cauley&Ehrhardt, 1984).

Vairums klīniku, kas veic šīs operācijas, vadās pēc Harija Bendžamina (Standarts of Care, 1985) ieteikumiem.

Ķirurģiski var veikt:

- orhiektomiju – sēklinieku izņemšana (zināma arī kā kastrācija);

- penektomija -  dzimumlocekļa noņemšana;

- vaginoplastika - maksts izveide no dzimumlocekļa, sēklinieku ādas.

Atbilstoši starptautiskās dzimuma disforijas asociācijas sniegtajiem ieteikumiem, nepieciešams rūpīgs klīnisks izvērtējums un turpmākais monitorings, kura laikā  vērtē cilvēka spēju būt tikpat veiksmīgam darbā un privātā dzīvē.

Latvijā pirmo dzimuma maiņas operāciju 1970.gadā veica profesors Viktors Kalnbērzs, pārveidojot sievieti par vīrieti. Inna 30 gadu vecumā  kļuva par Inokentiju. Tā bija piektā dzimuma maiņas operācija pasaulē.

Ķirurģiski var iegūt pretējā dzimuma izskatu, bet nevar nodrošināt reproduktīvo funkciju. Citiem vārdiem sakot, no vīrieša nevar izveidot sievieti, kura var tikt apaugļota un dzemdēt bērnus. Tāpat arī sievietei, kura ķirurģiskā ceļā pārveidota par vīrieti, nevarēs notikt spermatoģenēze.

Šobrīd dzimuma disforija Latvijā ir aktuāla tēma, par to izskan arī dažādi viedokļi.

Man, esot gan bērnu un pieaugušo psihiatram, gan sistēmiskās ģimenes psihoterapijas speciālistam, zināms, ka var būt situācijas, kurās pacientam ir nepieciešama ne tikai psihoterapeitiska palīdzība un atbalsts, bet arī hormonāla terapija un ķirurģiska dzimuma maiņas operācija. Darbojoties sistēmiskās ģimenes psihoterapijas laukā, man ir pieredze, cik ļoti liela nozīme psihisko traumu rašanās procesā ir vecāku priekšstatam un izjūtai pašiem par sevi, kā arī priekšstatam par to, kādi ir vīrieši, kādas ir sievietes, un, kā ir pildīt sievas, vīra, vecāka un citas lomas, kā tas viss ietekmē bērnu, kas nes sevī līdzi visus šos priekšstatus un piedzīvoto attiecībās ar saviem vecākiem, nodod to atkal tālāk saviem bērniem.

Zinātniskie pētījumi par dzimuma disforiju ir dažādi un pretrunīgi. Ja pameklētu internetā, pieļauju, ka varētu atrast pētījumus, kuru rezultāti un secinājumi būtu pilnīgi pretēji šajā rakstā manis citētajiem pētījumiem.

Šobrīd mana subjektīvā sajūta ir, - ja runājam par dzimuma disforiju, tad sākumā vajag censties sniegt visaptverošu psiholoģisku palīdzību. Profilaktiski, sākot ar lekcijām un semināriem par to, ar kādiem izaicinājumiem  jāsastopas, veidojot attiecības vienam ar otru, tad kļūstot par mammu un tēti, kā arī, ieņemot citas lomas.

Svarīga ir ģimenes, individuālā un arī grupas psihoterapija, kad speciālists ir līdzās un ieņem neitrālu pozīciju attiecībā pret to, vai vajadzētu veikt dzimuma maiņas operāciju, vai nē.

Ar šādu pieeju var labāk iedziļināties jau konkrētajos stāstos un grūtībās, ko klients “atnes” uz kabinetu.

Tā, esot jaunās - terapeitiskās attiecībās, ar psihoterapeita palīdzību klients var spēt mazināt vai atbrīvoties no tām psiholoģiskajām traumām un traumatiskās pieredzes, kas radusies attiecībās ar apkārtējiem, kā arī atbrīvoties no lomām, ko viņam “uzlikuši” apkārtējie.

Psihoterapija nav viegls ceļš, jo tas ir darbs ar sevi.

Bet tikai tā pats var sevi labāk iepazīt un pats var atvērt to savu psiholoģisko “dārgumu lādīti”, kas varētu radīt sajūtu “es taču esmu gana labs!”

Foto: Shutterstock.com

Raksts publicēts „Ārsts.lv” 2023. gada soktobra numurā!

Portālā "Ārsts.lv" publicēto rakstu pārpublicēšana iespējama tikai, saskaņojot ar portāla redakciju!