Anna Krīgere: Sirds mazspēja

Sirds mazspēja ir nopietna veselības problēma, kura skar 26–40 milj. cilvēku pasaulē un kuras izplatība pieaug. Lai gan ir gūti panākumi sirds slimību diagnostikā un ārstēšanā, sirds mazspējas pacientu mirstība un ārstēšanas izmaksas ir ļoti augstas, bet dzīves kvalitāte – zema. 

Ar jēdzienu “sirds mazspēja” saprot stāvokli, kad ir pasliktināta sirds kambaru darbība, tāpēc samazinās sirds spēja nodrošināt organismu ar adekvātu asinsriti un audu metabolismu. Sirds mazspēja ir klīnisks sindroms (simptomu jeb sūdzību kopums), kam raksturīgas tādas sūdzības kā elpas trūkums, potīšu pietūkums, nogurums un šādas pazīmes – izklausāmi trokšņi plaušās, ātra sirdsdarbība, paaugstināts jūga vēnu spiediens.

Pacientiem ar hronisku sirds mazspēju ir pastāvīgi progresējošas klīniskās izpausmes un simptomi. Tie, kuri saņem vajadzīgo terapiju un kuru simptomi nemainās vismaz vienu mēnesi, ir pacienti ar stabilu hronisku sirds mazspēju, tomēr, ja šo pacientu stāvoklis pasliktinās, tad tiek lietots termins – dekompensēta hroniska sirds mazspēja. Stāvokļa pasliktināšanās var notikt gan strauji, gan lēnām, un bieži vien ir nepieciešama stacionēšana slimnīcā.

Šai rakstā sīkāk apskatīsim hroniskas sirds mazspējas izplatību, iemeslus, biežākās pazīmes un to diferenciāldiagnožu klāstu, kā arī pamata izmeklējumus diagnozes noteikšanai.

Sirds mazspēju sastop aptuveni 2% pieaugušo iedzīvotāju attīstītajās valstīs, vecumā virs 70 gadiem tās sastopamība pārsniedz 10%. Satraucoši, ka iespējamība saslimt ar sirds mazspēju 55 gadu vecumā ir 33% vīriešu un 28% sieviešu. Turklāt katram sestajam cilvēkam virs 65 gadu vecuma, kas vēršas pēc palīdzības pie sava ģimenes ārsta elpas trūkuma dēļ, ir neatpazīta sirds mazspēja.

Sirds mazspējas biežākie iemesli

Svarīgi būtu saprast, ka sirds mazspēja nevar būt kā vienīgā diagnoze. Tā ir pazīmju kopums, kas rodas kādas sirds slimības dēļ, visbiežāk:

• koronārā sirds slimība (sirds asinsvadu sašaurināšanās radītie asinsrites traucējumi, kuru dēļ sirds muskulis nesaņem ar skābekli bagātās asinis). It īpaši pēc miokarda infarkta, kas ir viena no koronārās sirds slimības izpausmēm, kad risks sirds mazspējas attīstībai ir no 8 līdz 10 reizēm augstāks;
• arteriālā hipertensija (paaugstināts asinsspiediens), kas ir galvenais modificējamais jeb mazināmais (!) riska faktors;
• vārstuļu kaites (vārstuļu sašaurināšanās vai nepietiekamība);
• kardiomiopātijas (pārmantotas sirds muskuļa slimības);
• sirds muskuļa iekaisums vai citas retākas slimības,

Koronārā sirds slimība, arteriālā hipertensija un vārstuļu kaites biežāk ir sirds mazspējas iemesli vecāka gadagājuma cilvēkiem.

Sirds mazspējas simptomi un pazīmes

Sirds mazspējas simptomi ir nespecifiski, tāpēc nereti tie var liecināt arī par citu veidu slimībām. Simptomus īpaši grūti interpretēt pacientiem ar lieko svaru, kā arī pacientiem ar hroniskām plaušu slimībām. Biežākie simptomi sirds mazspējas gadījumā ir elpas trūkums, nespēks un abpusējas tūskas uz kājām.

Elpas trūkums sirds mazspējas pacientiem rodas sakarā ar to, ka nepietiekamas sirds muskuļa darbības dēļ ir paaugstināts spiediens plaušu vēnās un notiek šķidruma uzkrāšanās. Elpas trūkumu sākumā sastop fiziskas slodzes laikā, bet, sirds mazspējai progresējot, to novēro arī miera stāvoklī. Raksturīgi, ka elpas trūkumu jūt, esot horizontālā stāvoklī, tas parādās kopā ar klepu lēkmjveidīgi nakts laikā (t.s. paroksismālā nakts dispnoja), un to atvieglo apsēšanās vai piecelšanās stāvus.  

Tomēr elpas trūkumam var būt arī citi iemesli – arī bronhiālās astmas slimniekiem raksturīgs elpas trūkums, kas līdzīgi parādās slodzes laikā un naktīs vai agri no rīta, bet apsēšanās vai piecelšanās elpas trūkumu visdrīzāk neatvieglos. Bronhiālas astmas gadījumā elpas trūkumam būs vairāk lēkmjveidīgs raksturs, un tas būs ciešāk saistīts ar jau zināmiem astmas lēkmi provocējošiem faktoriem/kairinātājiem – auksts gaiss, dzīvnieku alergēni u.c. Bieži astmas lēkmes gadījumā būs sūdzības par grūtībām veikt izelpu, kā arī dzirdama sēcoša, čīkstoša, svilpojoša elpošana.

Viens no vienkāršākajiem veidiem, kā ārsts varētu objektivizēt pacienta sūdzības par elpas trūkumu, ir izklausīt plaušas ar fonendoskopu. Astmas lēkmes gadījumā būs dzirdami sausi, sēcoši trokšņi izelpā. Tipiski, ka bronhiālā astma sākas bērnībā un bieži vien ir saistīta ar alerģijām, tomēr jāatceras, ka astma daļai pacientu var sākties arī pieaugušo vecumā.

Hroniskas obstruktīvas plaušu slimības (HOPS), līdzīgi kā sirds mazspējas, gadījumā novēro ilgstošu, progresējošu elpas trūkumu un klepu, ko pastiprina fiziskās aktivitātes; ap 30% HOPS pacientu novēro krēpu veidošanos. Nenoliedzami, smēķēšana ir galvenais slimību veicinošais faktors. HOPS parasti attīstās 15–20% smēķētāju (ir dati, kur minēti pat 50%). Parasti tas notiek pēc ilgu gadu smēķēšanas. Parasti tiek uzskatīts, ka HOPS neattīstās pacientiem, kas nesmēķē vai smēķē maz, tomēr pastāv arī citi faktori, kas var veicināt HOPS attīstību – putekļi, gaisa piesārņojums, pasīvā smēķēšana, alfa-1 antitripsīna deficīts.

Elpas trūkumu kā sirds mazspējas, tā arī HOPS gadījumā sākumā var pamanīt tikai fiziskas slodzes laikā, bet, slimībai progresējot, elpas trūkums pieaug un parādās jau pie mazākas slodzes un arī miera stāvoklī. Bieži vien abu slimību gadījumā pacienti pakāpeniski pieaugošajam elpas trūkumam pielāgojas, samazinot ikdienas slodzi un biežāk apstājoties. Pacients var neievērot, cik liels ir ikdienas aktivitāšu ierobežojuma patiesais apmērs un ka pie tā vainīgs ir tieši elpas trūkums, nevis nogurums vai bezspēks. HOPS pacientiem, izklausot plaušas, dzird svilpjošus trokšņus izelpā, un viņiem ir pagarināta izelpas fāze.

Arī anēmija (zems hemoglobīna un/vai eritrocītu līmenis) var nozīmīgi samazināt skābekļa pārnesi organismā, tāpēc var rasties tādi simptomi kā elpas trūkums, samazināta fiziskās slodzes panesība, vājums, nogurums, kas ir līdzīgi sirds mazspējas simptomiem.

Tūskas, nogurumu un elpas trūkumu var novērot arī dažādu nieru slimību gadījumos. Par samazinātu nieru funkciju liecinās arī citas pazīmes – samazināts urīna daudzums, paaugstināts asinsspiediens, anēmija.

Kā atšķirt renālu (nieru slimību) no kardiālas (sirds slimību) tūskas? Kardiālas tūskas parasti parādās uz zemāk esošajām ķermeņa daļām, piemēram, potītēm, un parasti dienas otrā pusē, turpretī renālām tūskām ne vienmēr raksturīga šāda lokalizācija. Bieži tās rodas pat uz sejas – ap acīm, uz pieres, t.s. facies nephritica (nefrītiska seja), – un ir izteiktākas no rītiem. Nieru slimnieku āda ir biežāk dzeltenīgi bāla, bet hroniskas sirds mazspējas gadījumā āda pirkstu galos, uz lūpām, uz deguna drīzāk būs cianotiska (zilgana).

Hroniska venoza mazspēja ir vēl viena bieži sastopama slimība, kuras gadījumā arī novēro abpusējas kāju tūskas. Tieši hroniska venoza mazspēja ir biežākais ilgstošu kāju tūsku iemesls. Slimības sākumstadijās raksturīgs diskomforts, smaguma sajūta, sāpes un dedzināšanas sajūta, tūskas apakšstilbos, bet, slimībai progresējot, attīstās apakšstilbu ādas izmaiņas un čūlas. Hroniska venoza mazspēja rodas no vēnu vārstuļu bojājuma un neefektīvas kāju muskuļu darbības, kas ierobežo venozo atteci un rada paaugstinātu spiedienu kāju vēnās. 

Apakšstilbu tūskai iemesla var būt arī dziļo vēnu tromboze. Atšķirībā no citām iepriekš minētajām slimībām šai ir raksturīgs asimetrisks (lokalizējas vienā kājā) pietūkums, sāpes, kas var būt augšstilbā, apakšstilbā vai visā kājā, bet ne pēdā. Kājas ādas krāsa var kļūt nedaudz zilgana. Vairākumā gadījumu (90%) dziļo vēnu tromboze sākas apakšstilbā, un viena ceturtā daļa no tām izplatās uz augšstilba vēnām.

Izmeklējumi

Pacientiem, kas vēršas pēc palīdzības pie sava ģimenes ārsta ar jau minētajiem simptomiem, sirds mazspējas iespējamība būtu tālāk jāizvērtē, balstoties uz iepriekšējo sirds un asinsvadu slimību vēsturi, fizikālo atradi, elektrokardiogrammu (EKG). EKG sirds mazspējas gadījumā parasti redzamas izmaiņas, kas netieši var liecināt par iespējamo sirds mazspējas cēloni.

Elektrokardiogramma ir nekaitīgs un nesāpīgs izmeklējums, kura laikā tiek veikts sirds elektriskās aktivitātes pieraksts uz speciāla papīra. Izmeklējums notiek, pacientam atrodoties guļus uz muguras. Pie rokām, kājām, krūškurvja tiek piestiprināti elektrodi, un aptuveni 20 sekundes tiek veikts elektrokardiogrammas pieraksts. Tā kā izmeklējums ir nekaitīgs, to var atkārtot tik daudz, cik tas ir nepieciešams.

Ja viss iepriekš minētais ir normas robežās, tad sirds mazspējas iespējamība ir maza, un jāapsver citas slimības, kas izskaidrotu esošos simptomus. Ja vismaz viens no minētā varētu liecināt par sirds mazspēju, tad būtu jānosaka nātrijurētiskie peptīdi plazmā, lai varētu noteikt pacientus, kuriem nepieciešams veikt ehokardiogrāfiju.

Ehokardiogrāfija ir sirds izmeklēšana ar ultraskaņu. Tā sniedz ļoti plašu informāciju par sirds anatomiju, sirds kambaru sieniņu saraušanās spēju, vārstuļu funkciju un bieži vien ļauj arī spriest par sirds mazspējas iemeslu. Ehokardiogrāfijas veikšanai izmanto ultraskaņas zondi, kuru vada pa pacienta krūškurvi, vēderu. Lai varētu iegūt labāk saredzamu attēlu ekrānā, tiek izmantots ultrasonogrāfijas gels, kas pēc izmeklējuma tiek noslaucīts. Tāpat kā elektrokardiogramma, ehokardiogrāfija pacientam ir nekaitīgs un nesāpīgs izmeklējums.

Sirds mazspējas diagnostikā (kā arī terapijas efektivitātes izvērtēšanā) izmanto divus nātrijurētiskos peptīdus – B tipa nātrijurētisko peptīdu (BNP) un N termināla pro-B tipa nātrijurētisko peptīdu (NTproBNP). Noderīgi atcerēties, ka to līmenis asinīs var būt paaugstināts arī citu patoloģiju gadījumā (piemēram, hroniska nieru slimība, aknu ciroze, infekcijas, sepse). Šo peptīdu noteikšana ir ārkārtīgi svarīga sākotnējā elpas trūkuma diferenciāldiagnostikā, kad jāsaprot, vai elpas trūkums ir plaušu vai sirds slimību dēļ.

Krūškurvja rentgenogramma ir papildus veicama, lai izslēgtu citus elpas trūkuma iemeslus, un ir vēl viena metode sirds mazspējas pazīmju diagnostikā. Tādas pazīmes kā palielināts sirds siluets, sastrēguma aina plaušu vēnās, šķidrums pleiras dobumā krūškurvja rentgenogrammā liecina par sirds mazspēju.

Pacientam ar sirds mazspējas simptomiem un pazīmēm tiks veiktas arī standarta analīzes – pilna asinsaina, aknu un nieru funkcijas bioķīmiskie rādītāji, elektrolīti, glikozes līmenis, koagulācijas funkcijas rādītāji, urīna analīze – lai spriestu par blakusslimību esamību, citu orgānu sistēmu darbību, kā arī lai spētu pielāgot medikamentu devas.

Papildu izmeklējumi

Lai objektīvi novērtētu sirds mazspējas simptomus fiziskās slodzes laikā, papildus var izmantot sešu minūšu iešanas testu. Pacientam tiek lūgts staigāt pa gaiteni no viena gala līdz otram, līdz sasniegtas sešas minūtes. Rezultāts tiek interpretēts atkarībā no noietā attāluma (metros). Zināms, ka vesels cilvēks 6 minūtēs var noiet ap 400–700 metrus. Šo testu biežāk izmanto sirds mazspējas ārstēšanas efektivitātes novērtēšanai.

Atsevišķos gadījumos tiks veikta koronārā angiogrāfija. Tā ir izmeklēšanas metode, kuras laikā var iegūt attēlus, kas atspoguļotu sirds asinsvadu stāvokli. Lai iegūtu šos attēlus, tiek punktēta rokas vai cirkšņa artērija, tajā tiek ievadīta zonde. Kad zonde nonākusi nepieciešamajā vietā, tiek ievadīta kontrastviela, sniedzot iespēju izvērtēt sirds asinsvadus; to sašaurinājumu vietas.

Daudz retāk – smagākos gadījumos – tiek veikta sirds labo daļu zondēšana. Šī izmeklējuma laikā pacients atrodas uz specializēta operāciju galda, guļus uz muguras; tiek punktēta cirkšņa vēna un tajā tiek ievadīta zonde. Zonde tiek virzīta uz vairākām vietām sirdī, un tiek iegūti mērījumi no plaušu artērijām, labā priekškambara un labā kambara.

Ārstēšana

Sirds mazspējas ārstēšana ir kompleksa, un tās pamatā ir tās cēloņa ārstēšana, kā arī veicinošo faktoru novēršana. Ārstēšanas un pacientu dzīves kvalitātes uzlabošanas iespējas ir diezgan plašas – izmanto gan efektīvu medikamentozu, gan invazīvu un atsevišķos gadījumos arī ķirurģisku ārstēšanu. Atcerieties, ka visefektīvākā sirds mazspējas profilakse ir agrīna sirds slimību riska faktoru – paaugstināta asinsspiediena, paaugstināta lipīdu (taukvielu) un cukura līmeņa asinīs, smēķēšanas, paaugstināta ķermeņa svara – novēršana un laikus sākta sirds slimību ārstēšana.

Rakstu lasiet arī „Ārsts.lv” 2019. gada novembra numurā!

Portālā "Ārsts.lv" publicēto rakstu pārpublicēšana iespējama tikai, saskaņojot ar portāla redakciju!