Andris Baumanis: Nē – koppraksēm, jā – ģimenes ārstu apvienībām!

Veselības ministrijas iecere, ka ģimenes ārsti varētu strādāt ar 1500 reģistrētiem pacientiem uz vienu ģimenes ārsta praksi pa 2–10 ārstiem vienās telpās, kuras nodrošinātu pašvaldības par Nacionālā veselības dienesta piešķirtajiem līdzekļiem telpu īrei, būtu apsveicama ideja. Šiem ārstiem būtu vienota reģistratūra, apkopēja, iespējams, grāmatvede, bet ģimenes ārstu prakses saglabātos kā atsevišķas juridiskas vienības (ideālā variantā kā jauna uzņēmējdarbības forma – ārsta prakse vai, kā šobrīd: SIA, IK, pašnodarbināta persona utt.), kas telpas īrētu. Ņemot vērā, ka telpas pieder pašvaldībai, tad vides pieejamību un visas citas likumdošanā noteiktās lietas, kas attiecas uz telpām, nodrošinātu pašvaldība. Kopprakse ir juridiski nekorekts termins. Korektāk būtu to nosaukt par ģimenes ārstu prakses vietu apvienību, kur ģimenes ārsti vienojas par savstarpēju sadarbību, tostarp aizvietošanu slimības vai atvaļinājuma laikā.

Ko darīt, ja pašlaik ģimenes ārstam ir 2000 pacientu vai vairāk, kā pārreģistrēt liekos? Kopš 1997. gada, kad tika rakstīta koncepcija par pacientu reģistrāciju pie ģimenes ārsta, šo procesu ļoti slikti ir uzraudzījusi Veselības ministrija un Nacionālais veselības dienests. Tieši šīm iestādēm bija jāseko līdzi, lai neveidojas nepamatoti lielas prakses, liedzot tālāko pacientu reģistrāciju, ja pacientu skaits sasniedzis 1800. Līdzīgi ir ar pacientu iespēju pārreģistrēties, ja tiek mainīta pacienta dzīvesvieta. Pašvaldības lielākoties neseko šim procesam, un nav veiksmīgas sadarbības ar Nacionālo veselības dienestu.

Lai ģimenes ārstu prakšu apvienība funkcionētu, ir nepieciešamas telpas, bet valsts un pašvaldību rīcība, kopš Latvija 1991. gadā atguva neatkarību, ar tām piederošajām telpām, kurās tiek sniegta primārā aprūpe, ir bijusi atklāti nesaimnieciska un reizēm pat noziedzīga. Piemēram minēšu Rīgu un konkrētāk bērnu poliklīniku Valeo Stirnu ielā 8. Šo ēku Rīgas pašvaldība atļāva privatizēt privātpersonām, un tagad ēka stāv tukša, bet ārsti bija spiesti pamest prakses telpas šajā ēkā. Atsevišķa raksta vērts ir stāsts par lielo poliklīniku ēkām Rīgā, un ne tikai, par to nokļūšanu farmācijas biznesa rokās un tālākajām darbībām, kas, manuprāt, nenotika Rīgas pašvaldības iedzīvotāju interesēs. Šeit arī parādās izkropļotā pašvaldības izpratne, kā nodrošināt veselības aprūpes pakalpojumu pieejamību pašvaldības iedzīvotājiem.

Ģimenes ārstu juridiskais statuss. Uzskatu, ka pašlaik visas institūcijas, Saeima, Finanšu ministrijas Valsts ieņēmumu dienests, Veselības ministrija un ārstu profesionālās organizācijas nepamatoti ir atlikušas izmaiņas likumā Par prakses ārstiem, neieviešot jaunu juridisko personu – ārstu praksi – ar maksimāli vienkāršotu grāmatvedības uzskaiti un skaidri definētiem darbības principiem.

Atkārtoti gribu uzsvērt, ka ģimenes ārstiem ir jāsaglabā juridiski neatkarīgs statuss, un nebūtu pieļaujams darba ņēmēja statuss veselības centrā, kas pastarpināti pieder farmācijas biznesam. Pašvaldību loma un funkcija ir tikai pieejamības nodrošināšana: telpas, kurās strādā ģimenes ārsti, un ģimenes ārstu skaits, kas atbilst pašvaldības iedzīvotāju skaitam, izņemot lauku apvidus ar zemu iedzīvotāju blīvumu.

Par Veselības ministrijas ieceri ģimenes ārstiem apkalpot iedzīvotājus vakaros un brīvdienās. Ja sabiedrība uzskatītu, ka šāds pakalpojums ir nepieciešams, un būtu gatava to apmaksāt atbilstoši ārstu izglītībai, tad domāju, ka problēmu nebūtu, bet par stundas tarifu, kad valsts ārsta darbu grib nopirkt par apkopējas algu – tā tās lietas nekad neaizies. Ja ģimenes ārstam šādas dežūras būtu 2–3 mēnesī par adekvātu samaksu un skaidriem darba nosacījumiem, strīdu nebūtu. Būtu lieki atgādināt, ka no saimnieciskā viedokļa neadekvāti lielais ātrās palīdzības izsaukumu skaits vakara stundās un rindas lielo slimnīcu uzņemšanas nodaļās, nav izmaksu efektīva saimniekošana un veselības aprūpes organizēšanas kārtība.

Vai darbam šajās vakara stundās un brīvdienās varētu būt problēmas? Vakara stundās un brīvdienās dežurējošais ģimenes ārsts apkalpotu tikai tos pacientus, kas ir akūti saslimuši dienas otrajā pusē, kad nebija iespējams piekļūt pie sava ģimenes ārsta, vai saslimuši brīvdienās, kad ģimenes ārsts nestrādā. Hroniskiem pacientiem ar hroniskām slimībām pie dežurējošā ārsta nav jāvēršas, izņemot hroniskas slimības paasinājumu. Dežūrārsts neizsniegtu nekādas izziņas, nenozīmētu analīzes, neveiktu nekādu profilakses darbu, tikai sniegtu palīdzību akūtas saslimšanas gadījumā.

Jautājums, kur un kā šis dežurējošais ārsts pieņemtu pacientus? Ja savas prakses telpās, tad tam ir nepieciešams atbalsts, reģistratūra, medicīnas māsa vai ārsta palīgs. Kas segs šī personāla darbu vakara stundās un brīvdienās? No kādiem līdzekļiem? Kas strādās nākamajā dienā pēc šīs dežūras?

Man daļēji nav saprotams, kāpēc netiek izmantoti jau šobrīd lielajos veselības centros NVD apmaksātie dežūrārsti. Starp tiem var būt arī pediatri, rezidenti. Ja ir jautājums, vai šādu dežūrārstu atbalsta funkciju var veikt pensionētie ģimenes ārsti un pediatri, tad domāju, ka var. To var arī kombinēt ar iepriekš aprakstīto ģimenes ārstu dežūru modeli, kurš ir labi apmaksāts, tad domāju, ka problēma būtu daļēji atrisināta.

Darbu vakaros un brīvdienās sakārtotu brīvais tirgus un pietiekams veselības aprūpes budžets, jo, ja ir sabiedrības pieprasījums pēc speciālistiem, vienalga, vai tie ir ģimenes ārsti, rezidenti, pediatri vai pensionētie ārsti, tad, ja būtu adekvāts atalgojums par veicamo darbu, strādāt un piepelnīties gribošu ārstu vienmēr pietiks.

Atklāts ir jautājums par pieeju pacienta medicīniskajai dokumentācijai dežūru laikā. Tātad tikai tad, kad strādās e-veselība un tajā būs pieeja pacienta izmeklējumiem, analīzēm, nozīmētajiem medikamentiem, galīgajām klīniskajām diagnozēm, būtu iespējams korekti strādāt ar pacienta datiem. Pašlaik vienīgās iespējas ir elektroniski atvērt darba nespējas lapu sava kolēģa pacientam, uzrakstīt parasto e-recepti, kuru aptieka spēj apkalpot samērā ātri, kā arī ieraudzīt to informāciju, ko ģimenes ārsts jau ir savadījis e-veselības portālā.

Komanda ar vecmāti, fizioterapeitu utt. Kādā statusā strādās šie speciālisti, kas viņus pieņems darbā, kas maksās algas, piešķirs līdzekļus telpu īrei? Ja šie speciālisti būs līguma attiecībās ar Nacionālo veselības dienestu, tad neredzu lielu atšķirību ar pašreizējo situāciju, nelaime tikai tā, ka NVD nepiešķir pietiekami daudz līdzekļus, lai šādi speciālisti būtu ieinteresēti veidot savas prakses un veikt atbalsta funkciju ģimenes ārstiem. Tas atkal ir veselības aprūpes budžeta jautājums. Neviens ģimenes ārsts jau nav pret šo speciālistu darbību, par valsts budžeta līdzekļiem sniedzot atbalstu, bet ir pret šo speciālistu iekļaušanu ārsta prakses komandā, prasot veikt visas likumdošanā noteiktās darbības, kuras jāpilda darba devējam, ja valsts par tādu grib uztaisīt ģimenes ārstu. Pietiek jau ar to, ka Veselības ministrija kopā ar Nacionālo veselības dienestu gadiem nevar korekti atrisināt jautājumu ar kompensācijām medicīnas māsai un ārstu palīgam, ģimenes ārstam aizejot pensijā. Līgumā, ko pašlaik noslēdz ģimenes ārsti ar Nacionālo veselības dienestu, nav ņemtas vērā tās funkcijas, kuras darba devējam – ģimenes ārstam – paredz Darba likums. Valsts klaji izvairās šīs lietas juridiski korekti sakārtot.

Īstenībā jau Veselības ministrija neizdomā jaunu mehānismu, bet cenšas ieviest to, kas citās valstīs veiksmīgi strādā, atšķirība ir tā, ka tur ir sakārtota likumdošana un pietiekams veselības aprūpes finansējums. Mums valdība un Veselības ministrija par minimālu samaksu un ar nesakārtotu veselības aprūpes likumdošanu grib labi finansētas un sakārtotas Eiropas valsts primārās veselības aprūpes līmeni. Tā tās lietas nekad neaizies, ko pierāda jau pašreiz notiekošais ģimenes ārstu streiks. Nelaime arī tā, ka veselības aprūpi vada neprofesionāli ministri ar vēl neprofesionālāku ierēdniecību. Cilvēkiem, iesēžoties ministra krēslā, nav gatava koncepcija – ko un kā darīt šodien, rīt un parīt, nav akcepta veicamajiem darbiem no ārstu profesionālajām organizācijām, nav skaidras pārliecības par veicamo darbu nepieciešamību sabiedrībai ar skaidru sabiedrības atbalstu reformām.

Vai jaunais ģimenes ārstu sadarbības modelis kaut ko mainītu jautājumā par nosūtījumiem pie speciālistiem un manipulācijām, kuras savā praksē varētu veikt ģimenes ārsts? Ieviešot principu, ka nosūtījumā ģimenes ārstam skaidri un nepārprotami būtu jāuzdod jautājums speciālistam – kāpēc pacients ir nosūtīts uz konsultāciju, kas neveicas ar ārstēšanu vai kādu medikamentu vajadzētu nomainīt, situācija mainītos. Tiktu ieviesta jauna sadaļa nosūtījumā – konsultāciju vēlas pacients, nevis ģimenes ārsts, un to neapmaksā valsts (NVD) situācijā, kad konsultācija nav medicīniski pamatota. Atsevišķa saruna ir par situācijām, kad speciālista konsultācija ir medicīniski pamatota, bet ģimenes ārsts nedod nosūtījumu, – ja apstiprinās šāda situācija, tad šeit darbs ir Veselības inspekcijai.

Ģimenes ārsts var veikt manipulācijas, ja viņam ir iekārtota prakses vieta atbilstoši amata aprakstam, bet tas nav iespējams ģimenes ārstam, kurš izmanto tikai vienu kabinetu poliklīnikā, to pašu dalot ar otru kolēģi (viņiem nav procedūru kabineta, kur veikt dažādas manipulācijas (piemēram, elektrokardiogrammas pieraksts, pārsiešana, vakcinācija utt.).

Manipulāciju tarifi ir neadekvāti zemi, un manipulācijai izmantojamo materiālu pašizmaksa netiek segta ar tarifu, iekļaujot tajā aprīkojuma amortizācijas izmaksas, nerunājot par ārsta darbu, veicot šo manipulāciju. Bet arī šeit ir nianses, piemēram, Kanādā ģimenes ārsts sievietei ginekoloģisko iztriepi un onkoloģisko iztriepi paņem uz kušetes, neizmantojot ginekoloģisko krēslu. Iespējams, vairākām ārstu praksēm strādājot komandā, izdevīgāk būtu iegādāties vienu kardiogrāfu vai spirogrāfu uz sešām ģimenes ārstu praksēm, lai spētu šo aparatūru pietiekami noslogot, lai tā atpelnītos. Tas gan neattiektos uz ģimenes ārsta praksi lauku apvidū. Lauku reģionos es saredzu pašvaldības atbalstu, jo tas jau nav datortomogrāfs vai cita ļoti dārga aparatūra, īpaši zinot, ka pirkums vajadzīgs, lai sniegtu palīdzību pašvaldības iedzīvotājiem, kuriem nebūtu jāmēro tāls ceļš līdz pilsētai, kur šāds pakalpojums būtu pieejams. Tas ir izmaksu efektīvs pašvaldības pirkums iedzīvotāju veselībai.

Šis raksts ir manas pārdomas, un tas neatspoguļo nevienas ārstu profesionālās organizācijas kopīgo viedokli.

Rakstu lasiet arī „ārsts.lv” 2017. gada augusta numurā!

Portālā "ārsts.lv" publicēto rakstu pārpublicēšana iespējama tikai tādā gadījumā, ja ir norādīts raksta avots!