Anda Apine: Melanoma. Mazs cinītis gāž lielu vezumu

Sen gaidītais pavasaris ir klāt. Un līdz ar sauli pienācis ir maijs – mēnesis, kad visā pasaulē cilvēki tiek aicināti pievērst papildu uzmanību ādas audzēju attīstībai. Jo īpaši melanomai, kas ir atbildīga par aptuveni 90% nāves gadījumu, ko izraisa ādas vēzis.

Melanoma ir ļaundabīgs audzējs, kas skar pigmenta šūnas un pārsvarā attīstās ādā, bet var veidoties arī acīs, smadzeņu apvalkos un gļotādā dažādās lokalizācijās. Biežāk tā ir vīriešiem, īpaši vecumā pēc 50 gadiem, kas, iespējams, saistīts ar to, ka sievietes deviņas reizes biežāk pamana izmaiņas ne tikai sev, bet arī apkārtējiem.

Melanomas gadījumu skaits visā pasaulē turpina palielināties. Tās ir sekas modes tendencēm gūt veselīgu iedegumu un solāriju popularitātes periodam, kā arī saistīts ar Saules starojuma intensitātes pastiprināšanos un klimata izmaiņām.

Aziātu un negroīdu vidū melanomu skaits ir mazāks, turpretī baltās rases, īpaši ķeltu mantiniekiem (rudmatainajiem ar gaišu ādu un zilām acīm) ir īpaši augsts melanomas risks. Eiropā vidēji tie ir 10–12 melanomas gadījumi uz 100 tūkstošiem iedzīvotāju. Latvijā ik gadu tiek atklāti aptuveni 200 jauni melanomas gadījumi un diemžēl arī vēlīnas stadijās.

Ādas audzēji (tostarp arī baltais ādas vēzis, kā bazalioma un plakanšūnu vēzis) ir visbiežāk sastopamie audzēji pasaulē.

Dzimumzīmītes dzīves cikls

Piedzimstot mūsu āda lielākoties ir kā balta lapa, tomēr ģenētiski ikvienam jau ir noteikts absolūti individuālais ādas zīmējums un pigmentu daudzums, kas izkrāsos ādu dzīves laikā. Krāsu ota ir ielikta rokās saulei, un jau dzīves pirmajos gados, bērnam kļūstot aktīvākam, vairāk nonākot saules gaismā, aktivizējas arī dzimumzīmju veidošanās.

Laikam ejot, āda kļūst arvien raibāka, uz tās sāk iezīmēties aizvien jauni veidojumi, maksimumu sasniedzot ap 25–30 gadu vecumu, kad uz ķermeņa redzami vidēji 50 naevus jeb dzimumzīmītes. Pēc šī vecuma jāsāk daudz uzmanīgāk vērot katru jaunpienācēju, jo pēc 40–50 gadu vecuma jaunām dzimumzīmītēm vairs īpaši nevajadzētu veidoties, un dzimumzīmju skaits pat samazinās.

Dzimumzīmju skaits ir arī viens no riska faktoriem, kas norāda uz ģenētisku melanomas attīstības iespējamību, tāpēc cilvēkiem ar lielāku dzimumzīmju skaitu jābūt uzmanīgākiem. (Īpaši apdraudēti ir tie, kuru ģimenē kādam bijusi melanoma vai iepriekš konstatēti displastiski veidojumi jeb naevus.)

No dzimumzīmes līdz melanomai vien pāris saules apdegumu attālums

Ultravioleto staru radiācija (UVA 320–380nm un UVB 290–320nm) izraisa ādas, arī tās pigmentšūnu DNS bojājumus, un sākas mutētu šūnu vairošanās. Tāpēc pietiek vien ar pieciem UV staru izraisītiem ādas apdegumiem, lai palielinātu iespēju saslimt ar melanomu par 80%.

Melanīna pigmenta sintēze un izplatīšanās palielinās ultravioletā starojuma ietekmē. Tā ietekmē var veidoties patoloģiska reakcija ādā. Notiek melanīna pārprodukcija. Saglabājoties normālam pigmentšūnu jeb melanocītu skaitam, tie ir vasaras raibumiņi, veidojoties jaunām labdabīgām pigmentšūnām, tie ir naevus jeb dzimumzīmes vai, melanocītiem transformējoties, veidojas ļaundabīga melanoma.

Vasaras raibumi ir kā marķieris, kas norāda uz ādas pastiprināto jutību pret sauli. Pastāv divas šāda veida pigmentācijas – vasaras raibumi, kas parādās, tikai nonākot UV starojuma ietekmē, un lentigo simplex, kas izskatās gluži tāpat – nelieli gaiši brūni plankumiņi saules ietekmei pakļautajās ķermeņa daļās, kā, piemēram, uz rokām, pleciem, sejas, tomēr ir pastāvīgi. Abu gadījumā ir paaugstināts ādas apdegumu un audzēju veidošanās risks.

Trešais brālis ir solārais lentigo – pēc izskata līdzīgs brūnai makulai (plankumam), kas parādās pēc akūta saules apdeguma vai hroniskas saules ekspozīcijas. Tos bieži novēro plecu daļā uz muguras cilvēkiem, kas ilgstoši strādā saulē vai intensīvi sauļojas.

Melanocītu naevus ir ādas veidojums, ko mēs pazīstam kā dzimumzīmi – dzimumzīme ir normāla, labdabīga pigmentšūnu savairošanās. Lai gan melanomas attīstības iespēja ir salīdzinoši neliela, tomēr dzimumzīmes ir melanomas riska faktors un prekursors.

Ķermeņa augšdaļa, rokas un seja ir saules ietekmei atklātās virsmas, tādēļ tur vērojams lielāks dzimumzīmju skaits. Tomēr dzimumzīmes mēdz veidoties arī uz plaukstām, pēdām, naga gultnē un uz dzimumorgāniem, kas ir pilnīgi normāli, tāpēc tām jāpievērš uzmanība gluži tāpat kā jebkurai citai dzimumzīmei.

Iespējamas neskaitāmas dzimumzīmju krāsas, formas un izmēru variācijas. Tādēļ to lasīšanai un novērošanai nepieciešamas speciālas diagnostikas ierīces, kas ļauj apskatīt to struktūru pat ar 140 reižu palielinājumu.

Spēlēsim dakterus? Pats sev dermatologs? Tehnoloģiju laikmets

Melanoma ir agresīvs audzējs, kura gadījumā laikam ir visbūtiskākā nozīme. Melanomu atklājot agrīnā stadijā, iespējams laikus sākt ārstēšanu un tādējādi novērst nevēlamās sekas, pat nāvi. Jo, par spīti tam, ka medicīna un aprūpes iespējas nepārtraukti uzlabojas, šī diagnoze var izrādīties nāvējoša.

Vislabākais veids cīņā ar ādas audzējiem, protams, ir izvairīties no ekstrēmiem saules apdegumiem, izmantojot saules aizsargkrēmus, apģērbu un uzturoties ēnā.

Otrs svarīgākais punkts, lai izvairītos no saslimšanas, ir paškontrole. Visu dzimumzīmju pārbaude mājās – apskatot sevi no galvas līdz kājām, tostarp pēdas un plaukstas. Izmantojiet spoguli vai palūdziet kādam tuviniekam apskatīt muguru, galvas mataino daļu un citas grūti aizsniedzamas vietas.

Aptuveni 85% gadījumu melanoma izveidojas de novo jeb kā jauna dzimumzīme, kas progresē līdz melanomai.

Tādēļ apskates laikā pavērojiet, vai ir parādījusies kāda jauna dzimumzīme? Vai mainījusies jau esoša? Iespējams izmantot pavisam vienkāršu paņēmienu – Neglītais pīlēns. Ja kāda no dzimumzīmēm sāk krasi atšķirties no pārējām, to noteikti nepieciešams parādīt ārstam.

Vai varbūt kāda no dzimumzīmēm ir kļuvusi neregulāras formas, šķībām greizām malām, krāsas atšķirībām, diametrā virs 0,5 cm?

Pamanot kaut nelielas dzimumzīmju izmaiņas, nekavējoties dodieties pie ārsta.

Aizejot pie ārsta, viens no svarīgākajiem priekšnoteikumiem, lai veiksmīgi noritētu ādas veidojumu pārbaude, ir novilkt drēbes. Tieši tik vienkārši. Dermatoloģija ir vizuāla specialitāte, tādēļ ārstam ir svarīgi redzēt visu ķermeni.

Izmeklēšana ar optisko dermatoskopu, kas ļauj izvērtēt veidojumu krāsas, uzbūvi un struktūru, var prasīt vien pāris minūšu. Ja kādas dzimumzīmes izmeklēšanai nepieciešama padziļināta izmeklēšana un novērošana laikā, tad iespējams veikt digitālo dermatoskopiju. Tā ļauj uzņemt palielinājumā veiktus digitālus attēlus, ko pēc laika var salīdzināt un izvērtēt izmaiņas.

Savukārt cilvēkiem ar lielu dzimumzīmju skaitu optimālai novērošanai veicama dzimumzīmju kartēšana. Tās laikā tiek veikti aptuveni 25 attēli dažādās ķermeņa pozās, kas ļauj apskatīt un nobildēt ķermeni visos rakursos. Modernākās sistēmas jau automātiski spēj atpazīt veidojumus, kas mainījušies kopš iepriekšējās bilžu sesijas.

Ādas melanomu veidi

Atkarībā no ādas cilmes šūnām, kuras iesaistītas audzēja attīstībā, veidojas dažāda dziļuma ļaundabīgi audzēji.

Virspusējas izplatības melanoma ir visbiežāk sastopamā melanomas forma, kuru skaits pasaulē joprojām turpina strauji pieaugt, jo cieši saistīta ar saules radiācijas ietekmi. Sievietēm biežāk sastopama uz kājām, vīriešiem – uz muguras. Tai raksturīga tā sauktā in situ fāze – ļaundabīgo šūnu uzturēšanās izcelsmes vietā ilgāku laiku (mēnešus un pat gadus). Krāsu variācijas var būt no brūnas, melnas līdz sarkanai un pelēkai.

Lentigo melanoma – tās attīstībā arī svarīga loma ir UV starojumam, tādēļ tā biežāk vērojama uz sejas, vaigiem, deniņiem, paura, plecu daļā. Iesaistītas mata folikulā esošās cilmes šūnas un raksturīga virspusēja, horizontāla augšana.

Nodulāra jeb mezglaina melanoma – strauji augoša, agresīva melanoma, kas ātri izplatās dziļāk audos un līdz ar to var izplatīties uz limfmezgliem un veidot metastāzes. Biežāk sastopama vīriešiem pēc 50–60 gadiem. Klīniski tās var būt ar variablu pigmentāciju vai pretēji – vāji pigmentētas ar sārtu centrālo daļu un brūnganu gredzenu apkārt. Tās var izčūlot un asiņot.

Akrāla melanoma – tā lokalizējas uz plaukstām vai pēdām, kur pigments veidojas reti.

Mazs cinītis gāž lielu vezumu

Lai gan pašlaik aizdomu gadījumā ārstam atbilstoši visiem noteikumiem un vadlīnijām jāveic ādas biopsija, tomēr pamatotu aizdomu gadījumā ieteicams uzreiz arī izgriezt veidojumu pilnībā (izņēmums varētu būt lentigo melanoma).

Melanomas gadījumā biopsijā paņemtais izmeklējamais materiāls tiek nosūtīts uz laboratoriju un histoloģiski izmeklēts. Zem mikroskopa tiek apskatītas šūnas, lai konstatētu ļaundabīgas šūnas, to daudzumu un mitožu skaitu, kas var liecināt par attīstības straujumu, limfocītu iekaisuma šūnu daudzumu, to , vai iesaistīti asinsvadi, nervi, kā arī to, kāda ir izplatība audos.

Viena no būtiskākajām izmaiņām ir audzēja izmērs jeb tā sauktais Breslova biezums. Mērot to pa vertikāli (jau no 0,1 mm), tas sniedz spēcīgu prognostisku rādītāju par invazīvas melanomas iespēju metastazēties jeb izplatīties. Jo audzēja biezums ir lielāks, jo sliktāka prognoze.

Tiklīdz kā ir noteikta primāras melanomas diagnoze un noteikts tās dziļums, nepieciešams plānot atkārtotu operāciju, lai veiktu paplašinātu ekscīziju ar drošības robežām. Šī zona, ar kuras palīdzību tiek ievērota iespējamā maligno šūnu izplatība blakus esošajos audos, var variēt no 2–5 mm līdz pat 2 cm uz visām pusēm no sākotnējā veidojuma, ja tas iespējams. Šāda zona nepieciešama, lai maksimāli izslēgtu atkārtota audzēja veidošanos tai pašā vietā.

Tālākai izmeklēšanai iespējams nepieciešams veikt reģionālo limfmezglu izmeklējumu gan ar ultrasonogrāfijas metodi, gan sargmezglu (limfmezglu) biopsiju, lai noteiktu audzēja izplatību. Asins analīzes (EGĀ, pilna asinsaina, LDH, proteīns S100) veic melanomas gadījumā, kuru izmērs ir ≥ 1 mm.

Atkarībā no izmeklējumu rezultātiem var sekot vēdera dobuma orgānu, plaušu izmeklēšana ar ultrasonoskopijas, datortomogrāfijas, magnētiskās rezonanses vai pozitronu emisijas tomogrāfiju (PET–CT) audzēja metastāžu izplatības noteikšanai.

Terapija

Ārstēšana pamatā ir veidojuma pilnīga, ķirurģiska izgriešana. Nepieciešamības gadījumā – reģionālo limfmezglu izgriešana. Metastāžu starošana, adjuvantu terapija (interferons alfa) un imūnterapija, ķīmijterapija un imunoloģiskā terapija, kas ir specifiski mērķēta terapiju gēnu mutāciju gadījumā, tādējādi iespējami pagarina metastātiskas melanomas remisijas periodu un pacienta dzīvildzi.

Rakstu lasiet arī „ārsts.lv” 2018. gada maija numurā!

Portālā "ārsts.lv" publicēto rakstu pārpublicēšana iespējama tikai tādā gadījumā, ja ir norādīts raksta avots!