Luize Raga, Laila Ušacka: Amputācija – no senatnes līdz mūsdienām

Amputācija ir viena no pasaulē senākajām un nopietnākajām ķirurģiskajām manipulācijām. Medicīniskais termins “amputācija” cēlies no latīņu valodas vārda amputare – nogriezt, tomēr pirmo reizi vārds amputatio minēts seno romiešu tekstos kā kriminālo noziedznieku soda veids – rokas nociršana, un šādai procedūrai ir savs kultūrvēsturiskais fons – dažādās kultūrās amputācija tika veikta kā reliģisks rituāls vai soda veids, savukārt, piemēram, Senajā Ēģiptē, amputācija tika uzskatīta par ļaunāku nekā nāve, jo pēc ēģiptiešu ticējumiem spēja ietekmēt skartās personas pēcnāves dzīvi.

Pirmās liecības par amputāciju sniedzas līdz pat 4900. gadam p. m. ē. Zinātnieki secinājuši, ka precīzās amputācijas līnijas senajiem cilvēkiem vēsta drīzāk par ķirurģisku, nevis traumatisku izcelsmi. Ķirurģiskās amputācijas mērķis jau no antīkajiem laikiem bijis glābt sasirgušā dzīvību, tomēr līdz anestēzijas, aseptikas un antibakteriālās terapijas attīstībai reti izdevās šo mērķi sasniegt, jo pacienti mira masīvās asiņošanas vai septiskā šoka dēļ. Tādēļ ķirurgi centās procedūru veikt pēc iespējas drīzāk, cerot uzlabot pacienta iespēju izdzīvot un mazināt viņa sāpes.

Pirmais, kas attīstīja amputāciju, bija Hipokrats, sengrieķu ārsts, kas ieteica amputāciju kā gangrēnas ārstēšanas metodi, turklāt izmantoja asinsvadu liģēšanu (nosiešanu), lai kontrolētu asiņošanu, un pirms procedūras vienmēr mazgāja rokas. Nenoliedzami, lielu ieguldījumu procedūras attīstībā vairāk nekā pēc 500 gadiem deva romiešu enciklopēdists Celsijs, kas izkopa cirkulārās ķirurģiskās amputācijas metodi, pievēršot uzmanību tīrai grieziena līnijai. Viņa rakstos minēta asinsvadu liģēšana, kaula gala revīzija (kāda locītavas komponenta izņemšana), kas ļāva brūci pārklāt ar ādas lēveri, un pat primitīvi žņaugi, kas mazināja asins zudumu. Diemžēl laikā no tumšajiem viduslaikiem līdz 14. gadsimtam apstājās ne tik vien amputāciju (tās bija aizliegtas), bet visas zinātnes attīstība. Lielāko ieguldījumu amputācijas tehnikas attīstībā devis franču ķirurgs A. Parē (Ambroise Paré, 1510–1590). Viņš pirmais veica kājas amputāciju virs ceļa locītavas, un tieši viņa darbības laikā tika būtiski samazināta asiņošana amputācijas operācijās, izmantojot artēriju klipēšanu, liģēšanu un hemostāzi veicinošas substances, piemēram, karstu eļļu vai vitriolu. Interesanti, ka A. Parē apgalvoja, ka fantomu sāpes ir īstas, kamēr laikabiedri uzskatīja, ka tās ir tikai pacientu iedomas.

Vēl viens būtisks elements bija žņaugs, kura lietošanu esot aizsācis jau Hipokrats, tomēr ķirurģisko manipulāciju aprīkojumā tas atgriezās vien 17. gadsimta otrajā pusē – pēc tam, kad to bija izmantojis franču ķirurgs Morells. 16. un 17. gadsimtā galvenokārt tika pielietota “viena grieziena amputācija”, kuru jau pirms vairākiem gadsimtiem aprakstīja Celsijs, – cirkulāri veikts viens grieziens, sākot no ārmalas un turpinot uz ekstremitātes iekšmalu, un, lai gan ar šo metodi veikli varēja identificēt nervus un asinsvadus, bija grūtības ar pēcamputācijas brūces slēgšanu un biežas komplikācijas. 18. gadsimtā Parē ieviesa “divu griezienu amputāciju”, lai mazinātu komplikāciju biežumu, un vispirms atdalīja ādu un zemādu, savukārt muskuļus un kaulus amputēja proksimāli no grieziena (tuvāk ekstremitātes piestiprināšanās vietai), dodot iespēju pēcamputācijas brūci slēgt ar ādu.

Visas šīs izdarības pacientiem sagādāja neciešamas sāpes, līdz 1846. gadā pasaulē pirmo reizi Masačūsetsas slimnīcā (Amerikas Savienotajās Valstīs) tika izmantots ēteris, un tā izmantošana deva iespēju ne tikai attīstīt precīzāku ķirurģisko tehniku, bet arī ievērot vienkāršākos aseptikas principus. Tos pirmais savā praksē ieviesa Listērs, samazinot savu pacientu mirstību no 45 līdz 15%. Pilnīga ķirurģiskās pasaules revolūcija notika pēc 1928. gada, kad Aleksands Flemings atklāja penicilīnu. Kopš tā laika mums ir dota iespēja dzīvot modernās medicīnas laikmetā, kurā ir primāra infekciju profilakse, sterila vide ķirurģiskām operācijām un nesalīdzināmi zemāka mirstība nekā Hipokrata vai Parē dzīves laikā.

Kādos gadījumos veic amputāciju? Mūsdienās “amputācija” arvien vēl ir traumatologu ortopēdu un ķirurgu ikdienā sastopams un lietots operācijas nosaukums. Neatliekamās medicīniskās palīdzības gadījumos amputācijas visbiežāk veic smagu traumu gadījumā, kad nav iespējams atjaunot bojāto ekstremitāti. Plānveida palīdzības gadījumos locekļu amputāciju nākas lietot kā pēdējo ārstniecības metodi, kad izsmeltas citu tehnoloģiju iespējas.

Dekompensēta asinsrite kājās, cukura diabēts, apsaldējumi, nedzīstošas brūces, mīksto audu nekrozes, hroniska osteomielīta gadījumi, septiski sarežģījumi pēc locītavu endoprotezēšanas, smagas posttraumatiskas deformācijas un onkoloģiskas slimības var būt par iemeslu nepieciešamībai veikt rokas vai kājas amputāciju.

Stāsta sertificēta traumatoloģe ortopēde Luize Raga

Aizvien vairāk pieņemšanu laikā sastopamies ar pacientiem, kuriem ir dekompensēta asinsrite kāju asinsvados un tā nekad nav tikusi diagnosticēta. Iznākumā pirmais ārsts, kurš atbild uz jautājumu, ka sāpes ikros ir tā saucamā mijklibošana asinsvadu oklūziju (slēgšanos) vai stenožu (sašaurinājumu) dēļ, ir traumatologs. Un šajā brīdī pacientam lielākoties jau ir radušās dažādu pakāpju nedzīstošas brūces vai pat nekrozes, turklāt perifērs pulss nav sataustāms. Otra lielākā pacientu grupa ir cukura diabēta slimnieki. Arī šeit iezīmējas atsevišķas nianses, lielākoties pacientu nezināšana vai esošā stāvokļa noliegšana. Šiem pacientiem arī nereti ir pavadošas asinsvadu aterosklerotiskas izmaiņas, kas kājas veselības stāvokli un nākotnes prognozes neuzlabo. Trešo pacientu grupu veido pacienti ar hronisku osteomielītu – kaula infekciju, kas nav saistīta ar iepriekš minētajām blakusslimībām, tomēr lielākoties pacientiem ar cukura diabētu un ilgstoši nedzīstošu pēdas brūci arī ir pievienojusies kaula infekcija.

Diemžēl arī pacienti, kuri ir līdzestīgi un kurus ģimenes ārsts izmeklē rūpīgi, nereti nonāk statistikas otrā pusē – jālemj par ekstremitātes amputāciju.

Arī Traumatoloģijas un ortopēdijas slimnīcas 4. nodaļas – Muskuloskeletālās infekciju nodaļas –ārstu ikdiena rit, lemjot par pacienta dzīvi tik ļoti ietekmējošo operāciju – amputāciju.

2019. gadā VSIA “Traumatoloģijas un ortopēdijas slimnīca” tika veiktas kopuma 15 amputācijas: deviņas augšstilba un sešas apakšstilba līmeņa amputācijas. 2020. gadā šādu operāciju skaits ir gandrīz dubultojies – 29: 14 virsceļa un 15 zemceļa amputācijas. Statistika ir nepielūdzama.

Šeit nav runa par traumatiskām amputācijām, bet gan kādu sekundāru cēloņu radītām sekām, kā jau minēju – asinsvadu oklūzijas vai stenozes, cukura diabēta vai hroniska osteomielīta radītām sekām.

Ikdienā lielākoties tiek veiktas augšstilba līmeņa (transfemorālas) vai zemceļa līmeņa (transtibiālas) amputācijas. Diabēta pacientiem tomēr cenšamies uzreiz neķerties pie galējībām. Ikdienā strādājot ar šiem pacientiem, ir radīts sava veida standarts, ko varētu nosaukt par mēģinājumu glābt pēdu. Šiem pacientiem parasti ir pēdas apakšpusē izveidojusies čūla, kas rodas, jo pacientu pēdas ir kļuvušas mazāk jutīgas – to sauc par diabēta neiropātiju. Parasti pacients stāsta, ka kurpē bijis kāds gruzis vai akmentiņš, ko viņš nav jutis, un tikai vakarā, novelkot kurpes un apskatot pēdu, ieraudzīta brūce. Brūce dažreiz rada maldīgu iespaidu par tās dziļumu, tādēļ apskates laikā tiek pārbaudīts tās dziļums. Ja tiek konstatēts, ka tā iet līdz kaulam, tad jāsāk nopietna saruna. Šajos gadījums dažreiz iztiekam ar atsevišķu kaulu izņemšanu, citreiz jāveic pēdas gala amputācija, kas praksē rada mazāku psiholoģisku traumu pacientam, jo kāja ir saglabāta, nav tikai tās gala. No inovācijām var minēt “iekšējo amputāciju”, kad tiek izņemti inficētie pēdas kauli, bet pēdas vizuālais skats mainās minimāli vai nemainās nemaz. Diemžēl tās ne vienmēr ir stāsta beigas, jo arī pēc šādiem veiksmīgiem gadījumiem laika gaitā cilvēkiem var būt iespējama augstāka vai zemāka līmeņa ekstremitātes amputācija.

Augšstilba un zemceļa līmeņa amputāciju pēcoperācijas periodi katram pacientam atšķiras. Tas ir atkarīgs no pacienta un viņa līdzestības. Pēc operācijas jāuzsāk intensīva rehabilitācija, tas jādara stumbra formēšanas nolūkos, lai varētu izgatavot kājas protēzi. Ar pacientiem tiek runāts par ikdienas pārvietošanos, lai izslēgtu risku nokrist. Visbiežāk pacients krīt pāris dienas pirms pēdējo šuvju noņemšanas. Tas tādēļ, ka ir attīstījies tā saucamais fantoma sindroms – pacients jūt ekstremitāti, kuras vairs nav, un, ceļoties kājās, domā, ka atspiežas uz tās, bet apakšā nekā nav, tāpēc pacients krīt.

Amputācijas operācija un ekstremitātes zaudēšana ir traģisks notikums ikvienam pacientam, bet tas tiek darīts, lai glābtu cilvēku no bojāejas un radītu apstākļus viņa organisma maksimāli pilnvērtīgai funkcionēšanai.

Rehabilitācijas procesa laikā jāveic pasākumu komplekss, lai sagatavotu amputācijas stumbru ārēju palīgierīču lietošanai, kas paredzētas trūkstošā orgāna aizvietošanai un funkcionēšanai.

Mūsdienu tehnoloģijas spēj radīt protēzes, kas ne tikai aizvieto amputēto ķermeņa daļu un nodrošina ikdienas funkcionēšanu, bet arī rada iespēju piedalīties sporta aktivitātēs.

Amputāciju klasifikācija ir specifiska invaliditātes klasifikācija, kas tiek izmantota, lai radītu vienlīdzību dažādās sacensībās sportistiem pēc ekstremitāšu amputācijām. Sistēma ietver deviņas grupas:

A1 – abpusēja apakšējo ekstremitāšu amputācija virs ceļa locītavas;

A2 – vienpusēja apakšējās ekstremitātes amputācija virs ceļa locītavas;

A3 – abpusēja apakšējo ekstremitāšu amputācija zem ceļa locītavas;

A4 – vienpusēja apakšējo ekstremitāšu amputācija zem ceļa locītavas;

A5 – abpusēja augšējo ekstremitāšu amputācija virs elkoņa locītavas;

A6 – vienpusēja augšējo ekstremitāšu amputācija virs elkoņa locītavas;

A7 – abpusēja augšējo ekstremitāšu amputācija zem elkoņa locītavas;

A8 – vienpusēja augšējo ekstremitāšu amputācija zem elkoņa locītavas;

A9 – augšējo un apakšējo ekstremitāšu amputāciju kombinācijas.

Sporta klases piešķiršanu veic attiecīgā sporta veida starptautiskā federācija. Dažādos sporta veidos atkarībā no konkrētās slodzes biomehāniskajām prasībām amputāciju grupas tiek dalītas smalkāk vai tieši apvienotas. Piemēram, sēdvolejbolā var piedalīties A1–A4 un A9 klases pārstāvji, turklāt startēt vienā komandā, savukārt paravieglatlētikā dalījums ir trīs grupās. Atsevišķos sporta veidos ir pieļaujama protēžu izmantošana, piemēram, vieglatlētikā, paratriatlonā, tomēr ir daudz kritikas un diskusiju par klasifikācijas sistēmu un protēžu izmantošanu – ir pētījumi, kuros apgalvots, ka abpusējas apakšējo ekstremitāšu amputācijas gadījumā protēžu izmantošana sniedz būtiskas priekšrocības, salīdzinot ar vienpusēju protēzes izmantošanu. Lielisks piemērs tam ir Dienvidāfrikas sprinteris Oskars Pistorijs, kuram 11 gadu vecumā tika veikta abu apakšējo ekstremitāšu amputācija zem ceļa locītavas iedzimtu attīstības anomāliju dēļ. Piedaloties 2004. gadā paralimpiskajās spēlēs, Pistorijs sasniedza pasaules rekordu 200 m sprinta distancē, savukārt 2006. gadā, piedaloties Pasaules čempionātā vieglatlētikā, viņš ne tikai izcīnīja zelta medaļas 100 m, 200 m un 400 m distancēs, bet arī sasniedza jaunu pasaules rekordu 200 m distancē. Pēc šiem un vēl citiem panākumiem sprinta disciplīnās Pistorijis nokļuva diskusiju krustugunīs, jo daļai vieglatlētikas sabiedrības radās iespaids, ka skriešanas protēzes sniedz ievērojamas priekšrocības pār citiem “parastajiem” skrējējiem. Lai izvērtētu šādus apgalvojumus, Starptautiskā Vieglatlētikas federāciju asociācija un Ķelnes Sporta universitāte veica Pistorija skriešanas biomehānisko analīzi, secinot, ka, skrienot ar protēzēm, Pistorijs patērē par 25% mazāk enerģijas, salīdzinot ar pārējiem vieglatlētiem. Tā rezultātā Starptautiskā Vieglatlētikas federāciju asociācija aizliedza šādu protēžu (Flex-Foot Cheetah) izmantošanu sacensībās, tostarp 2008. gada Vasaras olimpiskajās spēlēs, uz kurām gatavojās Pristorijs. Tomēr 2012. gadā Oskars Pistorijs piedalījās Vasaras olimpiskajās spēlēs, neskatoties uz skaļajām diskusijām, un startēja 400 m sprinta distancē, pusfinālā paliekot astotais.

Jāpiebilst, ka līdzīgas diskusijas par dažādu tehnisko elementu izmantošanu vieglatlētikas disciplīnās turpinās – pēdējos gados aktuāla ir skriešanas apavu parametru ierobežošana, it sevišķi pēc Eluida Kipčoges (Eliud Kipchoge) sasnieguma (mazāk par divām stundām: 1.59.40) maratonā, kas gan netika atzīts par pasaules rekordu, jo sacensības netika rīkotas atbilstoši Starptautiskās Vieglatlētikas federāciju asociācijas noteikumiem.

Latvijas Universitātē maģistra studiju programmā “Sporta zinātne” tiek veikti pētījumi par šādām tehnoloģijām. R. Hrapunova un Z. Marcinkeviča veiktais pētījums par kaula vibrotaktilās stimulācijas parametru – vibrācijas intensitātes un frekvences – ietekmi uz signāla percepciju veikts, lai aplūkotu protezēšanā izmantoto protēžu fiksācijas tehnoloģiju principus. Klasiskais protēzes fiksācijas princips ir cietas protēzes čaulas izveidošana, kas aptver cilvēka amputācijas stumbru. Ar laiku cilvēks piemērojas protēzei un daļēji atgūst funkcionalitāti. Taču galvenais protēzes trūkums ir nespēja sniegt pietiekamā daudzumā kustību koordinācijai nepieciešamo atgriezenisko saiti. Praksē ir bijuši centieni palielināt atgriezeniskās saites informācijas daudzumu, izmantojot osseointegrētas protēzes, taču arī šajā gadījumā tiek saņemta tikai daļa no gaitai nepieciešamās mehanoreceptīvās informācijas. Līdz ar to šādas “viedās protēzes” joprojām nevar sniegt cilvēkam “sajūtas” par kontaktvirsmas dažādajiem parametriem. Iespējamais problēmas risinājums ietver detektējamo virsmas parametru pārvēršanu citā pacientam pieejamā modalitātē, piemēram, kaula vai amputācijas stumbra mehāniskajā stimulācijā (vibrācijā). Taču šis jautājums ir netriviāls, jo subjektīvo uztveri nosaka ne tikai neirālie, bet arī fizikālie faktori (signāla pārvade un atstarošanās mīkstajos un cietajos audos), un dažādos kaulos šie faktori var mainīt stimula uztveri.

Foto: Shutterstock

Rakstu lasiet arī „Ārsts.lv” 2021. gada maija numurā!

Portālā "Ārsts.lv" publicēto rakstu pārpublicēšana iespējama tikai, saskaņojot ar portāla redakciju!